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8. LA DIGITALINA A PEQUEÑAS DOSIS, EN EL TRATAMIENTO DE LAS CARDIOPATLAS*

A mis padres, como pequeña ofrenda.

Tengo para mí que en las ciencias de observación y de experimentación, como la Medicina, nunca podrán bastar los estudios de un solo observador para resolver en definitiva un problema. Antes de afirmar los resultados como verdad inconmovible, cada uno está obligado a compulsar sus observaciones con las observaciones de los demás; los resultados concordes podrán ser admitidos como verdad provisional sujeta siempre a revisión. Sólo el tiempo, multiplicando los estudios, podrán hacerla pasar a la categoría de verdad definitiva.

He compulsado con las ajenas mis observaciones y ofrezco losresultados concordes sólo como verdad provisional -sujeta a revisión. Que el tiempo, multiplicando los estudios, rectifique o ratifique.

I.                Chávez.

* Tesis, México, abril de 1920.

INTRODUCCIÓN

Hay en el fondo de todo aquello que se sabe un algo que se ignora; en lo más estudiado, en lo mejor conocido, en lo más viejo, hay siempre algo nuevo que decir. Una de tantas confirmaciones de este aserto es la que se obtiene estudiando el empleo de la digital en el tratamiento de las cardiopatías. Tema era éste que hubiérase creído agotado después de siglo y medio de estudio. Desde que Withering, en 1775, señaló por primera vez las virtudes cardio-tónicas y diuréticas de la digital, hasta los modernos trabajos de Huchard, pasando por Potain, la técnica de administración del más poderoso cardiotónico había sido estudiada, discutida, precisada hasta en sus más pequeños detalles y hubiérase creído imposible el que la obra paciente de tantos años pudiese un día llegar a ser reformada, no sólo en sus detalles, sí que también en su misma concepción general. Porque en efecto, si bien se mira, la moderna técnica de administración de la digitalina, preconizada por Huchard y Fiessinger, viene a ser, en muchos de sus puntos, la contradicción más rotunda de lo que hasta ayer se sostenía con todo calor como verdad inconmovible.

Todos los autores están de acuerdo en que la digital es el más poderoso tónico para levantar un corazón que desfallece, "el arma más potente del arsenal terapéutico" (Huchard), en una palabra, el específico de la asistolia; pero al lado de sus grandes virtudes se han señalado a la digital graves inconvenientes que obligan a restringir su administración y que la hacen aparecer como arma de dos filos cuyo empleo es no sólo difícil, sino peligroso.

La digital -se nos enseña- es un medicamento que se acumula, el tipo precisamente de las substancias que rápidamente se acumulan; de aquí un gran peligro en su administración. Que se repitan las dosis por 4 o 5 días consecutivos y sus efectos se irán acumulando, como si el enfermo hubiera ingerido una dosis 3 a 4 veces mayor que la primera.[1]

La digital -se nos enseña- es un medicamento que agota su acción toni-cardíaca. Prescrita una primera vez con éxito brillante en un ataque de asistolia, obrará pobremente en los siguientes, para llegar, al cabo de 3 a 4 descompensaciones, a perder en lo absoluto su acción tónica: "la digital entonces no ocasionará sino fatigas" (Arnozan).

La digital -se nos enseña- es un arma peligrosa que sólo debe emplearse en los casos de asistolia, cuando el miocardio necesita tónicos; pero después, vencido ya el obstáculo y compensada la lesión, debe a todo trance evitarse su empleo, so pena de agotar el miocardio,'' como pasa con las dosis frecuentemente repetidas''.[2]

Y  al igual que las afirmaciones que acabo de citar, puede leerse lo
mismo en casi todos los tratados clásicos: la digital -dicen- es un precioso
agente curativo cuando se emplea la primera vez en un ataque de asistolia,
mediocre en los siguientes y de efecto nulo o nocivo después de 3,4 o 5
descompensaciones; pero más nocivo aún, y por lo mismo completamente
contraindicado, en los períodos de eusistolia; ¿para qué tonificar entonces
un corazón que no necesita tónicos, que se basta a sí mismo? Para qué
fustigarlo si ésto provoca su fatiga y anticipa la hora de su decadencia
irremediable? Para qué, en fin, agotar la poderosa virtud del tónico y
exponernos a que mañana, cuando sobrevenga la descompensación, la
digital se haya convertido en nuestras manos, por obra del abuso cometido,
en una arma totalmente ineficaz?

Y ésto que parecía ser una verdad firmemente adquirida, y que de hecho lo es cuando se sigue la técnica de administración establecida por tanto tiempo, ha sido rudamente atacado en los últimos años por Huchard y Fiessinger, quienes afirman que con su nueva técnica de administración de la digitalina, no sólo se atenúan sobremanera o aun se evitan muchos de sus gravísimos inconvenientes, como la acumulación y el agotamiento del miocardio, sino que se logra -punto capital- hacer del remedio el más eficaz agente preventivo de los nuevos ataques de asistolia. "Si la digitalina es curativa, ejerce asimismo efectos preventivos igualmente valiosos. Impide la vuelta de la insuficiencia miocardíaca, resultado esencial que hay que buscar".[3]

La objeción salta: si se prolonga su uso, el remedio agotará su acción.' 'Nada más falso -replican los autores de la nueva técnica- a débiles dosis (1/10 de miligramo al día de digitalina cristalizada), por mucho que se prolongue su empleo por meses o por años, el remedio no agota su acción. Lo que es desgraciadamente cierto es el peligro de las interrupciones prolongadas por mucho tiempo":

Pero si es una radical innovación de lo admitido hasta hoy el empleo de la digitalina como agente preventivo de la asistolia, no lo es menos la manera de administrarla cuando se buscan efectos curativos. En lugar de las fuertes dosis de 1 miligramo de digitalina, renovada si fuere necesario 10 a 15 días más tarde, según la práctica dePotain, o del empleo de infusión o maceración de hojas enervadas a dosis decrecientes, a partir de 60 u 80 centigramos, prescriben Huchard y Fiessinger exclusivamente la digitalina cristalizada a dosis casi infinitesimales, 1/10 de miligramo repetido diariamente. Bastan estas dosis -afirman- para obtener una fuerte acción toni-cardíaca y diurética, a la vez que con ellas se evita el peligro de la acumulación.

Si la experimentación sanciona lo anterior, la digital habrá perdido mucho de sus peligros y aumentado mucho de su eficacia. Su campo de acción habrá crecido enormemente. Y si se piensa en el sinnúmero de cardíacos que arrastran dolosamente una vida que es un perpetuo amago de muerte o en ocasiones una larga agonía, cómo no entusiasmarse a la idea de que pueda ofrecérseles un tratamiento capaz de sostener su corazón en equilibrio estable y capaz de tranformarles esa larga agonía en una vida semejante, igual casi, a la de aquellos que disfrutan de completa salud?

He aquí el problema. De altísimo interés el resolverlo. Y es ese problema el que he estudiado para hacerlo motivo de la presente tesis. Dos son sus puntos fundamentales: Io. la digitalina a dosis mínimas tiene la misma virtud antiasistólica que las dosis fuertes que se han usado hasta hoy? 2°. es en efecto la digitalina un agente preventivo, innocuamente preventivo, de los ataques de asistolia? El primer punto encuentra una respuesta categórica en el resultado de mis observaciones. Acerca del segundo, son necesarios muchos años de observación continua de los enfermos para estar en posibilidad de resolverlo y mis observaciones datan sólo de un año; sería, pues, aventurado el sentar una afirmación categórica y me concretaré, por lo tanto, a señalar la impresión que mis observaciones me han sugerido.

No es mi propósito hacer un capítulo de terapéutica de las enferme­dades del corazón; de los innumerables puntos que abarca semejante tema, me habré de concretar al estudio del empleo de la digitalina en esas enfermedades. Las otras fases del tema las mencionaré, si acaso, incidentalmente, en cuanto constituyan un adyuvante indispensable para el éxito del tratamiento. De aquí que por darle unidad a mi estudio, aun a riesgo de que parezca incompleto, haga a un lado consideraciones, interesantes, sin duda; pero que salen fuera de mi programa de investigación.

Antes de entrar en materia, cumple a mi deber el hacer patente mi agradecimiento a los Señores Doctores Juan N. Vasavilbaso, Everardo Landa, Francisco de P. García, Alfonso R. Ochoa y Gastón Meló, Médicos del Hospital General, por haberse dignado cederme los enfermos cuyo estudio dio el material para la presente tesis. El señor doctor Meló se sirvió, además, practicar los análisis de laboratorio que necesité para mi estudio y mi compañero y amigo, el distinguido estudiante señor Reynaldo Ambriz, tomó para sí la tarea de dibujar las gráficas que ilustran mis observaciones. Que ambos se dignen aceptar mi agradecimiento sincero por sus bondades.

 

La Digitalina a pequeñas dosis, en el Tratamiento de las Cardiopatías

I

      EL MEDICAMENTO DE ELECCIÓN EN CARDIOTERAPIA

Cuando la potencia contráctil del corazón decae a consecuencia de lesiones más o menos avanzadas del órgano, sitúense éstas primitivamente en el miocardio mismo o en las válvulas, en la circulación pulmonar o en el riñon, son raras las ocasiones en que el médico no se ve obligado a recurrir al empleo de los tónicos cardíacos. Plantéase entonces la cuestión de elegir el tónico que sea más eficaz. Indudablemente que la elección variará con los diversos casos, según que se quiera una acción rápida aun cuando sea fugaz -cafeína, esparteína, estimulantes cardíacos- o más o menos tardía de establecerse, pero sostenida -digital, estrofantus-. Ninguno para llenar esta segunda indicación como la digital en cualquiera de sus formas. La digital no tiene succedáneos, dice Huchard, y en efecto, sin ella, aunque la afirmación parezca atrevida, no existiría propiamente la cardioterapia. Su maravillosa acción proteiforme se manifiesta a la vez como tónico, como sedante, como alimento del corazón enfermo. El 80 por ciento de las indicaciones en cardioterapia, pueden llenarse, sin duda, con el empleo de la digital.

Usada al principio solamente bajo forma de preparaciones galénicas de hojas ennervadas -infusión, maceración, tintura, etc.-, vino a perfeccionarse su empleo con los trabajos de la Química que ha logrado extraer de las hojas de digital un sinnúmero de principios inmediatos, glicósidos que son útilísimos unos, inútiles para la clínica los más y que Pouchet clasifica en 3 grupos: digitalina, digileinay digitonina.[4] Son losprincipios del primer grupo los que tienden, cada día más, a reemplazar a la digital en sus indicaciones. Se presentan bajo dos formas: la digitalina cristalizada, aislada por Nativelle en 1868 y la digitalina amorfa de Homolle y Quevenne, producto impuro que resulta de la mezcla de los 3 glicósidos de la clasificación de Pouchet. La digitoxina alemana de Schmiedeberg, sobre la cual se ha discutido tanto, no es, según el mismo Pouchet, sino la digitalina cristalizada de Nativelle.

Poco o nada nos importan para la clínica los otros dos grupos de glicósidos, digitaleina y digitonina, ni sus innumerables derivados, digitoneina, digitalresina, digitina, digitalosa, ácido digitálico y otros muchos más. La composición de casi todos ellos no es definida y su acción es infiel; basta la digitalina cristalizada, que es el verdadero principio activo de las hojas, de composición fija, de acción constante, para substituir a los demás. Y no sólo para substituir a los otros productos señalados, sino a la misma digital. De las dos armas disponibles, digital y digitalina, tiene esta última, repito, una composición fija, una acción invariable, su posología, pudiera decirse, es matemática, mientras que la digital varía en su riqueza de substancia activa y por lo tanto en sus efectos, con numerosos factores: Io. Con el lugar de donde provenga la planta: Petrescu, en Rumania, ha prescrito la dosis, a primera vista fantástica, de 15 gramos de hojas de infusión, para el tratamiento de la neumonía, mientras que la digital de los Vosgos se utiliza a la dosis de 60 u 80 centigramos. 2°. Con el terreno donde se la cultive: la planta salvaje es mucho más rica en substancia activa que la que se recolecta en los jardines. 3o. Con la fecha de recolección: deben tomarse siempre las hojas de plantas que estén en el segundo año, antes de la floración. 4o. Con el tiempo que ha durado almacenada: la digital que se conserva más de un año en los frascos de las farmacias pierde poco a poco sus propiedades, sobre todo si no se la tiene al abrigo del aire y de la luz. Brissemoret y Joanin han señalado la presencia de una oxidasa a la que se debe la alteración rápida de las hojas (Pouchet).

Y después de tanta causa de incertidumbre en el estado del producto, quedan aún por considerar las que se refieren al modo mismo de preparación; aun privadas las hojas de sus nervaduras, que son pobres en digitalina, al utilizaruna preparación farmacéutica, sea infusión, maceración o cualquiera otra, "es imposible saber, en razón del modo de preparación que se emplee, cuál es la cantidad de digitalina que se utiliza en realidad".[5]

Cierto, por lo demás, que los inconvenientes del primer grupo, los que se refieren a la conservación, han podido obviarse con la estabilización de las hojas, procedimiento con el cual se logra una proporción fija de principio activo; pero aun así, queda un margen tan grande de diferencias de composición en el momento de administrar el remedio, que prácticamente puede decirse que no existen dos preparaciones de hojas de digital igualmente activas.

De aquí que para evitar ese inconveniente se marque la tendencia, cada día mayor, de recurrir siempre a la digitalina, cuyas ventajas, por este concepto, son evidentes. Contra esta tendencia exclusivista se ha objetado el que la digitalina no resume en sí todas las virtudes de la digital, ya que no es sino uno de sus componentes y se ha señalado el hecho de que las preparaciones de hojas son más fuertementes diuréticas que el glicósido cristalizado. Es en parte verdad. Además de la digitalina hay en la hoja otros muchos productos que deben tener indudablemente su acción; pero el efecto principal, es el que es casi el todo en las virtudes de la planta, se debe a la digitalina que es el principio activo y en el cual prácticamente se resumen las virtudes de la planta. Por lo que toca a la acción diurética, admitiendo que en ocasiones pueda lograrse una mayor con la infusión o la maceración de hojas, señalaré el hecho de que con la digitalina se obtienen diuresis de 3 a 4 litros y en mis observaciones figura una, particularmente interesante, de 6V2 litros en 24 horas, de 17 litros en 72 horas. No es acaso bastante esta diuresis torrencial para drenar el organismo? Por lograr un medio litro más de orina, vale la pena de exponerse a prescribir un remedio de cuya composición y actividad no estamos seguros, no podemos estar seguros? Tanto más cuanto que la mínima parte de productos netamente diuréticos que quedan sin utilizar de la hoja, puede ser suplida con ventaja agregando ala medicación digitalínica una substancia fuertemente diurética, como la teobromina. De aquí que en clínica la elección no sea dudosa: la digitalina es, y con mucho, preferible a la digital. Lo cual, por otra parte, no quiere decir que en lo absoluto queden proscritas de nuestro formulario las preparaciones galénicas de hojas.

II

LA ACCIÓN DE LA DIGITALINA EN FISIO-PATOLOGIA

Administrada la digitalina en los casos de insuficiencia miocardíaca, su acción compleja se ejerce sobre diversos órganos y modifica, por lo tanto, numerosas funciones. Este capítulo, de interés trascendental, será tratado con toda amplitud en la Tesis de mi compañero A. García Bueno y, por lo mismo, me concretaré yo a tratarlo en lo que tiene de esencial, sin detenerme mucho sobre el mecanismo íntimo de su acción.

Clínicamente se manifiesta sobre todo por dos grandes efectos, tonicardíaco y diurético. El primero es generalmente rápido de obtenerse: lo he observado en mis enfermos a los 30 o 50 minutos de la ingestión del medicamento: pero a veces tarda en manifestarse 24 horas.

Las contracciones del corazón, bajo su influencia, se retardan, se refuerzan y se regularizan. El más notable de estos fenómenos, el retardo, es demasiado marcado; pulsos de 130 a 140 por minuto, disminuyen en 1 a 3 días a 80 y 75, como puede verse en muchas de mis observaciones (2 y 3 por ejemplo). La sístole ventricular, más fuerte, se traduce por choque precordial más limitado y enérgico, en martillazo, como lo llama Lauder-Brunton, lo que en el pulso se manifiesta por una mayor amplitud de la onda. El ritmo que el corazón ha perdido bajo la influencia de una excitabilidad exagerada del órgano, vuelve a lo normal bajo el freno de la digitalina que tiene en estos casos, como se ve, a la vez que la acción tónica, una marcada acción sedante.

Por lo demás, esta última acción no se manifiesta siempre, hay arritmias que no llegan a desaparecer, como la de la enferma Josefa M, de la obs. 2.

Una palabra sobre este punto: créese generalmente que la arritmia es una consecuencia casi obligada de la asistolia y ésto es un error; de 20 cardíacos asistólicos que he estudiado para el presente trabajo, sólo 6 presentaban arritmia. Ahora bien, cuando esta arritmia existe, se acompa­ña siempre de desigualdad del pulso y es que la sístole ventricular, al anticiparse, lanza a la circulación cantidades desiguales de sangre; las ondas que llegan a la radial serán, por lo mismo, forzosamente desiguales, máxime si se trata de insuficiencia mitral, que por el reflujo que determina hacia la aurícula aumenta esa desigualdad. Esta anomalía del pulso es manifiestamente modificada por la digitalina, que al normalizar el ritmo acaba con las sístoles abortadas, extrasístoles, que apenas lograban antes transmitirse a la radial. Pero no es ésto todo, la tensión arterial, que es tan baja en el período de asistolia por el debilitamiento de la fuerza propulsora, se eleva, y a veces considerablemente. Sin embargo, este fenómeno falta con relativa frecuencia, con más frecuencia quizá de la que señalan los Autores. No uno, sino varios de mis enfermos han llegado a la fase diurética sin que se hubiera hecho ostensible la hipertensión inicial que señala Lauder Brunton. Esos efectos sobre la tensión arterial son dos. según el Autor Inglés: una primera fase de elevación por vaso-constricción periférica, seguida bien pronto por una de caída de la tensión, cuando los capilares se dilatan. Habré de volver sobre este punto.

Tales son los hechos. Para explicarlos, numerosísimas teorías han reñido batalla y algunas de ellas han podido ser comprobadas rigurosa­mente. Es Francois Franck, sobre todo, quien ha logrado hacer la luz en muchos de estos problemas, mediante experimentaciones sabiamente practicadas.

Stannius localizaba la acción del medicamento únicamente a la fibra misma del corazón, que bajo su influencia, debía perder su excitabilidad en lo absoluto. Error que con los solos datos de la Clínica puede ser rebatido. Cuando la digital llega a hacerse tóxica, provoca por sí misma transtornos del ritmo cardíaco -pulsobigeminado, trigeminado, etc.- signo característico de excitabilidad exagerada y que se hace más ostensible cuando antes de tomar el medicamento, el ritmo era perfecto, como pude observarlo en un caso. Y no hay que olvidar que la dosis tóxica está más allá de la medicamentosa. Wenckelbach ha señalado la aparente contradicción de que la digital obra exagerando a su vez la excitabilidad cardíaca, aumentada ya con los transtornos circulatorios. A este respecto, dice Fiessinger lo siguiente: ''La digitalina obra exagerando la excitabilidad del corazón: pero substituye la excitabilidad por dosis medicamentosa a la excitabilidad por transtorno circulatorio. Y esta substitución es favorable porque la debida a dosis medicamentosa -regulada a voluntad del médico-aumenta el tono cardíaco, y fortifica el músculo, mientras que la excitabilidad que depende de transtorno circulatorio, disminuye el tono cardíaco y termina en la dilatación del corazón".[6]

Y aun dentro del terreno de la concepción de Stannius surgían las diferencias. Germain Sée localizaba la acción de la digital sobre el corazón derecho y Openchowski en el izquierdo. Traube cambia de faz el problema y localiza el efecto en el sistema nervioso del corazón y Vulpian abarca más en su teoría, sosteniendo que la acción se ejerce a la vez sobre la fibra cardíaca, sobre el sistema nervioso central y sobre el sistema propio del corazón. Es esta última teoría la que ha sido rigurosamente comprobada por las experiencias de Francois Franck. La digitalina es un veneno total del corazón (Pouchet). Fibras musculares, ganglios, terminaciones nerviosas, todo sufre la impregnación medicamentosa: de aquí que se traduzca su efecto por modificación de todos los caracteres de su funcionamiento, tanto en lo que se refiere a la fuerza, como al número y como al ritmo de las contracciones y de aquí también que cuando uno o varios de ellos no respondan a la solicitación del remedio, sea ésto un indicio claro de degeneración avanzada.

En cuanto a los vasos, sufren una acción constrictora intensa que depende tanto de la acción sobre sus fibras mismas, como de la acción sobre el sistema nervioso central: esa vaso-constricción produce el aumento de la tensión arterial, para la que asimismo contribuye en gran parte, el aumento de la potencia contráctil del miocardio.

En síntesis, la acción toni-cardíaca de la digitalina depende de la impregnación tanto cardíaca como vascular y nerviosa y se manifiesta clínicamente por una mayor energía de la sístole, duración mayor de la diástole y alza de la tensión arterial, fenómenos que casi siempre se acompañan de recuperación del ritmo normal.

Una observación antes de concluir el punto. Gastón Lyon, al hablar de los efectos terapéuticos de la digital (y por lo mismo de la digitalina), afirma lo siguiente: "En tanto que el enfermo queda bajo la influencia de la digital su pulso presenta caracteres especiales que permiten al médico hacer un diagnóstico retrospectivo; la digital produce, en efecto, una especie de irregularidad regular o rimada del pulso, en virtud de la cual dos pulsaciones rápidas están separadas de las dos siguientes por una pausa bastante larga: es el pulso bigeminado".[7]

Confieso no comprender lo que el autor afirma; pero si es que debe entenderse como está escrito, considero errónea su aseveración. Nunca he observado, no sólo en los casos estudiados para esta tesis, sino también en los numerosos cardíacos que he podido ver durante mi práctica en el hospital, el que la digital, a dosis no tóxica, produzca esa alteración del ritmo. He observado, sí, el pulso bigeminado y el trigeminado, como diré después, en los casos de intoxicación digitalínica, cuando la dosis terapéutica ha sido superada y se ha llegado a la tóxica; pero en otras condiciones, repito, no lo he observado nunca en los enfermos. Cuando llega a presentarse, constituye una señal de alarma.

ACCIÓN DIURÉTICA- Cuando el debilitamiento cardíaco se declara y permite que se constituya un trastorno circulatorio permanente, y se dibuja entonces el cuadro de la hiposistolia con su cortejo obligado de congestiones viscerales o de edemas periféricos, la digital, además de la acción tónica estudiada, posee una intensa acción diurética. El enfermo orina sus edemas con rapidez a veces tan grande, que parece como si el filtro renal se hubiera perforado.

Tiene esta diuresis digitálica particularidades dignas de mención. Desde luego es de aparición tardía; la digitalina no hace orinar inmedia­tamente, necesita hacer presa y para ello transcurren 1, 2 y hasta 3 días (véase las observaciones). Necesita, pues, como si dijéramos, unperíodo de incubación; pero una vez que hace presa el medicamento, la diuresis persiste copiosa, sostenida, hasta que el enfermo queda enjuto. Además, no se establece progresivamente, sino que el mismo día llega a la cifra de 3 a 4 litros y en la enferma Juana S. (obs. núm. 7) llegó a 5lA el primero, a 6!/2 el segundo y a 5 litros el tercer día; total 17 litros en 72 horas. Es una diuresis torrencial, "en debacle", como la llama Huchard.

Pero esta potente acción diurética de la digitalina, no se presenta siempre; para que exista es necesario que haya retención anormal de líquido en el organismo. De aquí que falte la crisis diurética en los enfermos compensados, en quienes la acción digitalínica se disocia, presentándose únicamente el efecto toni-cardíaco. Y es que la digital -dice Huchard- no es diurética por sí misma, no resuelve los edemas porque sea diurética, sino que se hace diurética al resolverlos.[8]

No estoy de acuerdo con esta proposición tan absoluta; cierto que la mayor parte de su acción diurética está subordinada a la existencia de edemas; pero no es menos cierto que independientemente de todo edema o derrame, la digitalina tiene por sí sola una acción diurética clara. Bastará con observar las gráficas 8 y 9 de la enferma Josefa M., perfectamente compensada, para ver cómo sube la cifra de orina tan luego como se administra el medicamento y cómo disminuye tan luego como se le suspende. Y que no se objete que hayan existido retenciones intersticiales no descubiertas por los medios clínicos, porque el peso se mantuvo estacionario durante el tratamiento. Una afirmación igual ha sido hecha por Mayor[9]. Hay, pues, que convenir en que la digitalina tiene por sí misma, cuando menos en los cardíacos, cierta acción diurética; lo que falta en esos casos, como es natural, es la crisis diurética.

Cuando el enfermo elimina todo el líquido anormalmente retenido, se desembaraza al mismo tiempo délos cloruros que habían sido fijados en la circulación intersticial y por este concepto, la digitalina viene a ser uno de los más poderosos agentes de descloruración que conocemos. De 2 a 3 gramos que antes del tratamiento se eliminaba de esta sal en 24 horas, sube la cifra hasta 15 y 25 en igual plazo. En la enferma a que tantas veces he aludido (núm. 7) la eliminación de cloruros llegó a ser de 39 gramos el segundo día de la crisis, mientras que al comenzar el tratamiento, la eliminación llegaba apenas a 2.8 grs. en 24 horas. Un hecho interesante señalado por Courmont y Genet, es el de que la eliminación de cloruros es más grande en realidad de lo que parece indicar el volumen de orina, porque ésta, a la vez que más abundante, es más salada que en estado normal.[10] Es un hecho que no pude buscar sistemáticamente en mis enfermos; de cinco en quienes sí lo hice, sólo dos comprobaron la afirmación eliminando 6 a 10 gramos por litro y en los otros tres la cantidad de cloruros oscilaba entre 4 y 5 por mil.

Saliendo de los hechos para entrar en las teorías, la acción diurética de la digitalina ha sido diversamente explicada y no creo que lo esté de un modo definitivo. Se la ha querido hacerdepender del aumento de la presión arterial. Explicación errónea que está en desacuerdo con los datos de la Clínica y de la Fisiología: de la Clínica, porque innumerables cardíacos presentan la crisis diurética con tensiones normales o notoriamente bajas (observs. 1 y 2, entre otras); de la Fisiología, porque Lauder Brunton y Powers demostraron que inyectando digitalina a un perro hasta producirle hipertensión marcada, no por eso lograban aumentar la diuresis, sino que, por lo contrario, la hipertensión máxima coincidía con la diuresis mínima; cuando la diuresis se establecía abundante, era acompañada de caída de la tensión arterial. Además, Huchard hace notar que la ergotina es un vasoconstrictor hipertensor y no por ello es diurética. La acción directa sobre el epitelio renal, como lo quiere Vulpian, si bien existe, no es suficiente para explicar los hechos; además de ser débil, no encontraría explicación el que sea tardía y brusca en su aparición, completamente distinta, por lo mismo, a la que produce la teobromina.

Sidney Ringer piensa que la diuresis es debida a la entrada de los líquidos retenidos al torrente circulatorio, hecho igualmente señalado por Potain, pero diversamente interpretado; para él, este paso de los líquidos es efecto y no causa del fenómeno.

El fenómeno es complexo y parece depender, según opinan Huchard y Pouchet,[11] no del aumento sino de los cambios de la presión arterial, de la mayor energía del impulso cardíaco y de la entrada de los líquidos retenidos al torrente circulatorio. En una primera fase de la acción digitalínica sobreviene el espasmo vascular que acarrea la hipertensión; en este período la diuresis es escasa, como en la experiencia de Lauder Brunton; en una segunda fase, mientras la sístole ventricular se mantiene enérgica, los capilares se dilatan y la tensión cae; faltando ya el obstáculo, la onda sanguínea, fuertemente impelida, camina con rapidez; entonces, de acuerdo con la ley física que establece que la endósmosis será tanto mayor cuando mayor sea la velocidad a que circule un líquido dentro de un conducto poroso, los líquidos retenidos pasarán fácilmente ala circulación sanguínea: la crisis diurética sobreviene entonces. "He aquí lo que explica por qué con la digital se obtiene una especie de diuresis ' 'en débetele'', muy diferente a la diuresis progresiva y continua de la teobromina".[12]

ACCIÓN SÓBRELA RESPIRACIÓN- Una última acción interesante de la digitalina, ya que no tengo pensado ocuparme de la acción sobre la temperatura, la nutrición, etc.: disminuye el número de respiraciones del asistólico. Y no porque haciendo desaparecer la congestión pulmonar, facilite así la hematosis y acabe con la disnea, no; esta acción se manifiesta antes de que se inicie la crisis diurética, antes de que el enfermo evacue parte de sus edemas, antes de que la congestión pulmonar se modifique, en una palabra. En la gráfica núm. 3 puede verse cómo el número de respiraciones fue disminuyendo de 48 a 35, en tanto que el volumen de orina se mantenía alrededor de medio litro y el peso seguía estacionario y en tanto que la congestión pulmonar, que era intensa, continuaba en iguales condiciones. El mismo fenómeno puede apreciarse en algunas otras de las observaciones que relato.

III

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DELADIGITALINA

Es sin duda bajo el influjo de las concepciones teóricas, como ha podido progresar la ciencia: sin ellas, la Medicina estaría en pañales. Lo cual no impide el que bajo la influencia de esas concepciones, se haya suspendido temporalmente el avance de la ciencia, en muchos de sus puntos, lo que es muy natural.

Es lo que ha pasado en cardioterapia, donde el empleo de los tónicos cardíacos -la digital, especialmente- ha sido atacado con rudeza, en virtud de datos teóricos erróneos. No hay una enfermedad del corazón para la que no varíe el criterio de los observadores, respecto de la utilidad de la digital y así podemos decir que para todas es buena o es mala, según sea quien opine.

Si se trata de lesiones orificiales, ha sido sucesivamente considerada como útil en los estrechamientos y nociva en las insuficiencias (Grisolle, Lelion); como indicada en las afecciones mitrales y contraindicada en las aórticas, como eficaz en la insuficiencia funcional de la tricúspide, o como peligrosa en ella porque esa lesión es la válvula de seguridad de la hiperpresión en la circulación pulmonar (Potain); como digna de proscribirse en el estrechamiento mitral, porque aumenta innecesariamente el trabajo del corazón (Potain), o como medicación obligada en dicha estenosis (Huchard), porque da a la aurícula el tiempo necesario para expulsar su contenido y evita así su dilatación (Niemeyer); como medicamento indispensable en la insuficiencia aórtica "que es, contra la opinión de los clásicos, la afección valvular que más necesita de la digital'' (Fiessinger), o como nociva en ella porque alarga la diástole y aumenta la presión arterial, aumentada ya por la enfermedad (Lauder Brunton).

Y si pasamos a las lesiones del miocardio, hallaremos las mismas contradicciones irreconciliables. Cuando la degeneración cardíaca esté avanzada, la digital no debe usarse, es peligrosa -afirman unos; por lo contrario, útil -afirman Huchard y Fiessinger- todo es cuestión de dosis: mientras más avanzada esté la degeneración, más pequeñas serán las dosis que se empleen. Esmein considera contraindicada en lo absoluto la medicación digitalínica en la enfermedad de Stokes-Adams y Henrijean e Huchard señalan éxitos con su admini stración a dosis débiles subcontinuas.

Al terminar la lectura de opiniones tan encontradas, quédase uno perplejo sin saber para cuándo sirve la digitalina. En todas partes existen peligros y contraindicaciones. Afortunadamente casi todos los peligros expuestos, son fruto de concepciones teóricas erróneas. Nadie como Huchard ha estudiado estos puntos a la cabecera de los enfermos y con él la clínica ha recobrado sus derechos: el problema ha sido resuelto de una manera que pudiéramos llamar definitiva.

La verdadera, la gran indicación déla digitalina es el decaimiento del corazón, la diminución de su poder contráctil, sea cual fuere el punto de partida de la lesión, corazón central o corazón periférico, válvulas o fibras del miocardio, hipertensión pulmonar o esclerosis del riñon o las arterias, todo lo que produzca un déficit en el funcionamiento del órgano central que llegue hasta la hiposistolia, amerita la medicación digitalínica, acom­pañada, por supuesto, de las indicaciones especiales para cada caso. Esta fórmula absoluta tiene, como todas las afirmaciones de la Clínica, algunas excepciones, por lo demás perfectamente definidas y de las que habré de ocuparme con detenimiento.

Así pues, toda lesión cardíaca valvular, sea mitral, sea aórtica, sea tricuspidiana, que haya llegado al período de descompensación, requiere como tratamiento eficaz, el empleo de la digitalina.

Los insuficientes mitrales son los que responden mejor a la acción del tónico; la asistolia en ellos termina rápidamente en un plazo que varía con numerosos factores; pero que es, por regla general, cuando el tratamiento ha sido bien instituido, de 5 a 15 días, como puede verse en mis observaciones.

Los insuficientes aórticos tardan más en recobrar su equilibrio circulatorio: pero no por eso es menos completa la curación de la asistolia. Retienen, por lo general, menos líquidos que los nútrales, la diuresis es algo más tardía (término medio, 48 a 72 horas) y menos abundantes, su cifra oscila entre 3 y 4 litros mientras que en los mitrales suelen observarse cifras más elevadas.

Los insuficientes funcionales de la tricúspide tardan más en sanar, lo que me explico muy fácilmente. En ellos la enfermedad tricúspide -ya que no amerita el nombre de lesión- es consecutiva a hiperpresión de la circulación pulmonar, sea por bronquitis crónica, sea por enfisema o asma y como la causa persiste no obstante la tonificación del miocardio, es difícil para éste superar el obstáculo. Además, la defensa queda confiada al corazón derecho, poco musculoso." la digitalina tiene pocas fibras en las que hacer presa. En un enfermo de este género, enfisematoso y asmático, la curación de la asistolia, que había llegado a la anasarca, vino a lograrse hasta los 30 días de tratamiento. (Obs. núm. 4).

En las cardiopatías arteriales, en que la lesión comienza en el corazón periférico para acabaren el central -"plusentrainé qu'éntraineur"-la digitalina está indicada cuando el enfermo se mitraliza. A la aparición de signos de hiposistolia, congestión pulmonar aun cuando sea ligera, oliguria, algún edema pretibial o ruido de galope, hay que oponer la medicación digitalínica, sin descuidar, por supuesto, el reposo en el lecho y la dietética indispensable. Poco importa que el pulso se mantenga con presión arterial elevada, que muy bien pueden coexistir el pulso duro y vibrante con la insuficiencia miocardíaca.[13] La hipertensión arterial ha sido considerada generalmente como una contraindicación formal de la digitalina, que tiene efecto hipertensor, sin embargo, la dilatación del corazón ha comenzado, como lo atestiguan el ruido de galope y el comienzo de hiposistolia y es de urgencia tratarla; por lo que toca al peligro de la hipertensión, no hay que olvidar que la digitalina lleva en sí misma el correctivo de su acción, por la diuresis abundante que produce (Huchard). Otro tanto acaece con la nefritis intersticial, enfermedad hipertensora por excelencia y que no es, en síntesis, sino la arterio-esclerosis del riñon. En su primera fase de repercusión cardíaca cuando el corazón se hipertrofia para vencer el obstáculo, la digitalina es inútil, quizá nociva: para que se dibuje el cuadro de laimpotenc ia miocardíaca y aparezca el ruido de galope y se declare la oliguría, acompañada o no de congestiones viscerales, se impone la necesidad de administrar la digitalina si se quiere evitar la catástrofe. Huelga decir que se pondrán en planta las demás reglas de higiene y terapéutica que son de rigor.

La angina de pecho y el bocio exoftálmico requieren igualmente el empleo de la digitalina sólo cuando la enfermedad repercute sobre el corazón produciendo la hiposistolia. Antes de ese período, el medicamen­to es no sólo inútil, sino peligroso: pero desde que el enfermo se hace cardíaco, la medicación tónica se impone.

En el pulso lento permanente, enfermedad que es la expresión máxima de un trastorno de la conductibilidad en el miocardio, nada puede en rigor afirmarse como regla general. Hablo del síndrome verdadero, ligado a una lesión orgánica o a trastorno dinámico (Rénon) del haz Hiss y no de los falsos pulsos lentos que dependen de extrasístoles ventriculares tan débiles que no se transmiten al pulso. En estos falsos pulsos lentos de lesiones orificiales o de corazones grasosos, nada como la digitalina para transformar las sístoles abort adas en sístoles completas y acabar con el falso síndrome (caso de la enferma Josefa M., obs. núm. 9). En cuanto al síndrome verdadero es un hecho que en casi todos los casos la digitalina exagera los transtornos aumentando la bradicardia y parece muy racional que un pulso que late 30 o 40 veces por minuto, no deba ser tratado con digitalina, que haria disminuir aun más la cifra. Sólo hay una excepción: cuando además de las contracciones completas del corazón hay extrasístoles auriculares, que se traducen al auscultar por lo que Huchard ha llamado "ruidos en salva", débiles, sordos como lejanos; entonces la digitalina tiene el efecto, a primera vista paradójico, de aumentar el número de pulsaciones y es que las extrasístoles auriculares, reforzadas, logran salvar el bloqueo ventricular y convertir se en contracciones completas que llegan hasta el pulso. Fuera de este caso, en que por lo demás, no todos los autores están de acuerdo en administrar el medicamento, ladigitalina deja de estar indicada. Cierto que Henrijean, Huchard y Fiessinger relatan observaciones de síndromos de Stokes-Adams tratados con ventaja por la digital o la digitalina a dosis mínimas; pero no concibo en ese caso el mecanismo de curación. No obstante, el hecho ha sido señalado y merece entero crédito; habrá que esperar nuevas observaciones para formar criterio definitivo a este respecto. Por de contado que en esta enfermedad, como en las anteriores, la digitalina recobra sus derechos -aunque administrada con excesiva prudencia- cuando se inicien los trastornos de la hiposistolia.

En la taquicardia esencial paroxística, enfermedad que es la expre­sión máxima de un trastorno de la contractilidad del corazón, no es muy airoso, que digamos, el papel de la digitalina, que se muestra incapaz de yugular el acceso. La explicación parece muy natural: el trastorno depende de que la excitación, en lugar de partir de la aurícula (nodulo de Keith y Flack), como en estado normal, parte del nudo de Tawara, situado en la parte media del corazón, a lo largo del haz de Hiss: de aquí que la contracción se haga simultáneamente arriba y abajo, en la aurícula y el ventrículo, sin que medie entre ambas contracciones la diferencia de 15 centesimos de segundo que establece la Fisiología (ritmo nodal de Mackenzie); de aquí que la aurícula deba vaciar su contenido en un ventrículo que está en sístole, lo que produce la fatiga rápida del corazón que llega con facilidad a la asistolia y de aquí también que además del tratamiento especial que el caso requiere, deba prescribirse la digitalina, a muy pequeña dosis, durante el acceso para tonificar la fibra cardíaca y prevenir la dilatación del órgano. Una vez más repito, que si a pesar de esta precaución o sin ella, la asistola se declara, queda perfectamente indicada la digitalina para combatirla.

Para establecer las indicaciones déla digitalina he pasado revista a los diversos padecimientos, según la clasificación nosológica; pero hay un signo que reviste interés capital y que por sí solo da valiosas indicaciones para el tratamiento: me refiero a la arritmia.

Puede ésta presentarse en la evolución natural de toda cardiopatía, o fuera de toda lesión del órgano central, por mecanismo de reflejo cuyo punto de partida es variable. De estos trastornos del ritmo unos pueden ser curados con digitalina, mientras que otros la contraindican. Un tercer grupo de arritmias se muestra i n diferente a la acción del tónico. Permítaseme tratarlos todos en este lugar con objeto de asociar su estudio.

En todas las cardiopatías, tanto las que se inician en el corazón central para acabar en el periférico, como las que principian en el periférico para terminar en el central, el trastorno circulatorio aumenta la excitabilidad del miocardio y origina así perturbaciones en el ritmo, debidas a la aparición de extrasístoles. De éstas nos interesan sólo las ventriculares. El ventrículo no espera a estar lleno para contraerse, su contracción prematura hace de una sístole normal una sístole ''abortada''. De aquí una gran variedad de arritmias, desde las que pudieran ser llamadas absolutas, en que se pierde toda noción de ritmo en las revoluciones, hasta las arritmias rimadas, en que la extrasístole se reproduce con periodicidad fija. Las de la primera categoría dependen de lesiones avanzadas del miocardio y se presentan tanto en el período de asistolia como en el de compensación. No hay para qué insistir sobre estas arritmias, puesto que he dicho ya, con sólo ésto, que deben ser tratadas con la digitalina que las hace desaparecer o las atenúa considerablemente. Pero no a todas. Hay, en efecto, un síndrome descrito por Huchard y en seguida por Hering bajo el nombre de taqui-arritmia perpetua, que se caracteriza por fases de aceleración y de lentitud del pulso, acompañadas de arritmia irreducible. Ligada en muchas ocasiones a una lesión renal concomitante, aun cuando a veces se presenta en cardíacos asistólicos de riñon sano, parece debida a parálisis de la aurícula derecha, como a.fírrna Mackenzie a fibrilación de la misma aurícula como lo quiere Gallavardin y Dumas y en todo caso no logra modificarla en nada la digitalina. Lo cual no obsta para que Huchard y Fiessinger estén deacuerd o en administrar el tónico con objeto de prevenir la dilatación del corazón, d-ilatación siempre amenazante por la fatiga enorme a que está sujeta la fibra.

En cuanto a las arritmias rimadas -alorritmias- citaré sólo las principales: el ritmo "couplé", en que una pulsación débil sigue a una fuerte y es seguida a su vez de una pausa compensadora: el pulso bigeminado en que una pulsación anómala sigue a otra perfectamente normal sin que haya pausa intermediaria y el pulso trigeminado, en que una pulsación normal es seguida de dos anormales. Estas tres variedades de alorritmias pueden ser debidas a simple híperexcitabilidad del miocardio, originada por trastorno circulatorio, caso en el cual la digitalina puede hacerles desaparecer: o bien ser debidas a la misma digital que se ha hecho tóxica, caso en el cual existe, como se comprende, contraindicación absoluta para el medicamento. Toca al médico establecer la etiología del trastorno, para evitar un error en el tratamiento.

Esta intoxicación digitalínica se produce sobre todo con las dosis elevadas o cuando ha habido acumulación de las dosis. Fiessinger niega que puedan observarse con la administración de dosis mínimas y sólo hace excepción de los individuos que guardan cama y prolongan el uso del tónico más de 10 a 12 días consecutivos; sin embargo, yo he visto las tres variedades de alorritmias descritas y el pulso alternante extrasistólico suceder a la administración de esas dosis ( 1/10 de miligramo) repetidas 5 a 6 días. Y es que en un caso de los dos que observé, cometí el error de administrar la digitalina fuera de su indi cación: la insuficiencia mitral de que padecía la enferma no había llegado nunca a descompensarse y las crisis de disnea que la aquejaban eran de origen renal: bastaron 6 días de digitalina (6 / 10 de miligramo) para provocar la aparición del pulso alternante extrasistólico, seguido bien pronto del ritmo "couplé". (Obs. núm. 8.). En el otro caso el miocardio degenerado, que había dejado aparecer la hiposistolia, se mostró demasiado sensible a la acción del tónico y 4 días después de la primera administración se presentó el pulso bigeminado, que en ocasiones se hacía trigeminado.

Salvo estas arritmias por intoxicación, en que el remedio está contraindicado, la digitalina debe administrarse en todas las demás (hablo de las ligadas a cardiopatía), sea en el pulso alternante extrasistólico, para convertir la sístole abortada en sístole normal, sea en el pulso alternante verdadero, que en realidad no merece ser- clasificado entre las arritmias. La contracción cardíaca es sucesivamente fuerte y débil, lo que se manifiesta por una modificación igual en la. fuerza de las pulsaciones; pero sin que medie entre ellas ninguna pausa compensadora que revele la existencia de extrasístoles; es, pues, debido  este pulso alternante no a trastorno de la excitabilidad sino de la contractilidad del corazón y "denuncia, por sí solo, una gran debilidad del órgano central",[14] motivo suficiente para prescribirla digitalina a dosis mínima.

Quedan por considerar aún las arritmias que no dependen de cardiopatíay que pueden presentarse lo mismo en los cardíacos que en los no cardíacos; se producen por mecanismo de intoxicación o de reflejo: El tabaquismo, la dispepsia hipopéptica, los trastornos nerviosos de todo género, la menopausia, etc., pueden originar la aparición de extrasístoles que se traducen en el pulso por arritmia y subjetivamente por palpitaciones más o menos molestas, que si aparecen en un neurasténico llegan a hacerse angustiosas; el paciente se cree cardíaco y su obsesión es causa de que las palpitaciones aumenten. Entre el efecto y la causa se establece un círculo vicioso.

Por de contado que estas arritmias no será con digitalina con lo que se curen; al contrario, el remedio aumentaría la hiperexcitabilidad cardía ca. La medicación patogénica es la única verdaderamente eficaz.

Una nueva indicación de la digitalina, la que constituye una innovación radical en las concepciones terapéuticas hasta hoy sustentadas, es la que se refiere a su empleo sistemático como preventivo de los ataques de asistolia.

Cuatro períodos pueden considerarse en la evolución de las cardiopatías de origen valvular, según la concepción de Gallavardin,[15] perfectamente justificada por la Clínica: de formación, de compensación, de perturbaciones (hiposistolia, de Huchard) y de asistolia. El primero, salvo manifestaciones ruidosas de endocarditis o de aortitis aguda, pasa en lo general desapercibido para el enfermo: se inicia entonces la adaptación del corazón para suplir, mediante su hipertrofia, el trastorno que resulta en la circulación, fase que muy a menudo pasa también desapercibida o que a lo sumo ocasiona palpitaciones o molestias más o menos vagas del lado del corazón. (Cuando se trata de cardiopatías arteriales, por lesiones del corazón periférico, los períodos de formación y compensación se funden en uno solo).

Si la lesión es pequeña y la perturbación circulatoria poco acentuada, y si el enfermo, sujeto alas prescripciones higiénicas, evita toda clase de excesos que puedan vencer la resistencia del corazón, basta esa hipertrofia compensadora para mantenerlo por algún tiempo, a veces largos años, en estado de aparente salud. Innumerables son los cardíacos que pasean una lesión orifícial perfectamente constituida y compensada, sin que sepan de su existencia ni menos sospechen la catástrofe que se avecina. Pero que apartándose de las regí as higiénicas cometan excesos de alimentación o de esfuerzos, o que sobrevenga una enfermedad infecciosa y el mal, hasta entonces latente, hará su aparición. El corazón se deja vencer y se inicia entonces el tercer período, la hiposistolia. Si el trastorno circulatorio es considerable, no es necesaria la enfermedad infecciosa ni lo es tampoco el esfuerzo inmoderado para hacer apuntar la descompensación. El miocardio, insuficiente para restablecer por mucho tiempo el equilibrio, se encamina fatalmente hacia el decaimiento: bastan entonces una bronquitis aguda, una comida copiosa o una marcha prolongada para producir este efecto. De aquí el interés trascendental de las prescripciones higiénicas, si se quiere prevenir su aparición.

Haciendo a un lado los períodos de hiposistolia y de asistolia, sobre los cuales he insistido demasiado acerca de lo necesario y útil que es en ellos el tratamiento por la digitalina, queda por preguntar; en los otros dos períodos está indicado recurrir al tónico? De ninguna manera; aquí sí cabe la contestación clásica: no hay que tonificar un corazón que no necesita tónicos, que se basta a sí mismo. Por lo que toca al período de compen­sación el miocardio está dando muestras, al hipertrofiarse, de una pujanza que no exige del médico sino el que la respete y evite todo lo que pueda ser causa de que resulte inútil: sabias reglas de higiene valen entonces más que todas las digitalinas. Sólo cuando el corazón dé muestras de debilitamiento; permitaseme repetirlo una vez más, es cuando es lícito recurrir a la medicación tónica.

Una sola excepción señalan Huchard y Fiessinger a esta regla casi absoluta; el estrechamiento mitral. Una concepción teórica, confirmada, según dicen, por la clínica, ha conducido a administrare! medicamento en esta enfermedad, cuando no ha llegado a la descompensación: dar a la aurícula el tiemponecesario para vaciar su contenido a través de un orificio estrecho, aprovechando el alargamiento de las diástole que produce la digitalina. Fuera de esta indicación, por lo demás discutible, debe quedar proscrita la medicación que nos ocupa durante el segundo período, el de compensación. Y digo discutible porque a la concepción teórica de los autores mencionados, puede oponerse la otra que sirvió de base para atacar el método, en igual período de las demás cardiopatías. Si el corazón no ha daño señales de desfallecimiento, es porque el estrechamiento no es muy pronunciado, porque bast a. la hipertrofia compensadora de la aurícula para vencer el obstáculo, o por cualquier otro motivo; pero el hecho se impone: sea cual fuere el mecanismo, el corazón ha logrado suplir el déficit circulatorio, puesto que no da señales de desfallecimiento. Que aparezcan crisis de disnea, de que tan frecuentemente se acompaña la estenosis mitral, y entonces sí habrá lugar a tonificar el corazón, porque la asistolia está a la puerta.

Más queda aún por considerar, en la evolución de las cardiopatías, el período de compensación que sigue a un ataque de asistolia. Debe entonces prescribirse la digitalina? La opinión clásica ha sido hasta hoy claramente adversaa este procedimiento. La inutilidad, en primer término, de reforzar un corazón que guarda el equilibrio y además, el temor de provocar una asistolia terapéutica o de agotar la acción del tónico -en previsión de ulteriores descompensaciones- tales han sido los argumentos clásicos para mirar con recelo esta terapéutica que se considera agresiva. Pero miremos con detenimiento la cuestión; podemos reducir a dos las principales objeciones: Ia la no indicación de tonificar un miocardio compensado y 2Mos peligros que acarrea el empleo de la digitalina.

Veamos la primera. He dicho al hablar del período de compensación que precede al primer ataque asistolia, que en él valen más sabias reglas de higiene que todas las digitahuas del mundo; pero es que acaso son iguales los dos periodos, el que precede y el que sigue al primer ataque de asistolia? Indudablemente que no. En el primero, la fibra cardíaca, fuerte, resistente, sin asomos de degeneración, está dando pruebas de pujanza que no pide sino el que se le respete y se aparte de ella todo lo que pueda ser causa de que resulte estéril, mientras que en el segundo, en el que sigue

 

a la asistolia, la fibra cardíaca ha demostrado su impotencia para mantenerse en equilibrio estable, se ha levantado después de la caída, gracias al tratamiento; pero es para seguir cayendo y levantando.

Es un hecho demasiado conocido el que los ataques de asistolia se van sucediendo unos a otros tanto más rápidamente cuanto más numerosos han sido y cuanto más avanzada fue la asistolia anterior. Pueden considerarse como excepcionales los enfermos que ven retrasarse por años la nueva hiposistolia, bajo la influencia de las solas prescripciones higiénicas y ésto sólo acaece cuando la d e scompensación primera no llegó a la anasarca, sino que fue oportunamente combatida por la medicación. En este caso, los estragos sobre la fibra cardíaca no llegaron al máximun; de aquí que una higiene un tanto cuanto feroz pueda bastar para retrasar por algunos años el nuevo ataque de hiposistolia; pero en los otros casos (primera descompensación que llegó a la asistolia franca o régimen higiénico posterior poco riguroso) la nueva descompensación es siempre amenazante. No es ésto, acaso, la prueba de que la fibra cardíaca ha quedado lacrada para siempre y el equilibrio circulatorio se ha hecho inestable? Si es así, no pueden equipararse en modo alguno los dos períodos de compensación, el que prece de y el que sigue al primer ataque de asistolia.

Y no es ésto una concepción netamente teórica, sino que es lo que enseña la observación clínica diaria. Basta mirar las observaciones que relato, para apreciar el hecho señalado. En la enferma Josefa M. (obs. núm. 2) sobrevino la segunda descompensación 5 días después de haber abandonado el Hospital; en la enferma Juana S. (obs. núm. 7) 15 días después de haber curado de la primera asistolia. en la enferma M. Guadalupe C. (obs. núm. 3) mediaron sólo 15 días entre la primera y la segunda y 8 días entre la segunda y la tercera descompensaciones.

Si pues resulta de lo anterior que la compensación que sigue a la asistolia es una constante amenaza de descompensación, no cabe indudablemente seguir en ella la misma línea de conducta que en la que sigue al primer período de las cardiopatías, según la división de Gallavardin.

Frágil resultó la primera objeción; -veamos la segunda, los peligros de la medicación digitalínica. No me refiero a la acumulación, porque está en manos del médico el evitarla., no administrando intempestivamente una nueva dosis del tónico; me refiero sólo a los peligros de que el corazón, por obra del uso sistemático del medicamento, llegue a no responder a su llamado y al de que se provoque una asistolia terapéutica.

Acerca de lo primero, el profesor Pouchet afirma categóricamente que "la costumbre para el medicamento no se establece nunca"[16] y el corazón mientras late, está apto para responder a la solicitación que se le hace.

Esto, a primera vista, parece ser un error. Son numerosos los enfermos que después de 3 a 4 descompensaciones tratadas con digitalina a dosis altas, no reaccionan al tónico administrado nuevamente; es entonces cuando dice Arnozan que " la digital no ocasionará sino fatigas''. Pero es que ha habido un error en la interpretación del hecho. El miocardio, cuando ha llegado al período que estudiamos, está degenerado, su fibra se muestra incapaz de recuperar la tonicidad perdida: las dosis fuertes de digital (60 u 80 centigramos de polvo de hoja) o 30 a 50 gotas de la solución al' /1000, dosis que hasta hoy han sido las únicas acostumbradas para tratar la asistolia, encuentran un corazón que no reacciona. Se dice entonces; el remedio ha agotado su acción, la digitalina no produce ya ningún efecto. Dos errores en esta afirmación: sí produce efecto, pero no el esperado, sino el contrario, de agotamiento rápido del corazón; el otro: sí en lugar del fuetazo intenso de una dosis elevada, se hubiera prescrito una dosis mínima. V a X gotas, previa una preparación conveniente del enfermo, el miocardio hubiera respondido casi seguramente. El remedio no agota su acción.

Lo que sucede es lo que queda condensado en el siguiente párrafo de Huchard y Fiessinger: "La digital (y por lo mismo la digitalina) aumenta la excitabilidad y la contractilidad; este es el gran secreto de su valor terapéutico. Solamente que la reacción es igual a la acción, según lo establece la ley mecánica. Soli cítense esa excitabilidad y esa contractilidad a dosis medicamentosas muy elevadas y el miocardio responderá las primeras veces, en seguida serán la indiferencia y la apatía absolutas. No se obtendrá ningún efecto, o más bien, si insistimos, es una acción contraria la que se hará sentir. No pudiendo ya el medicamento reforzar la excitabilidad y la contractilidad que siguen inertes, las aniquilará más a la una y a la otra; de modo que mientras más multipliquemos el remedio, sobre todo a dosis elevada, más rápidamente aparecerán los signos que nos esforzábamos en combatir".[17]

Este es también el mecanismo de producción de la asistolia terapéutica, cuando se administra la digitalina a dosis altas, en un enfermo compensado.

Del párrafo transcrito se deduce el peligro de estas dosis no sólo en los períodos de compensación sino en los ataques mismos de asistolia, así sea en el primero. Volveré con detenimi ento sobreesté tema en el capítulo siguiente.

En síntesis, demostradala necesidad que hay detonifícar el miocardio en el período de compensación que sigue a la asistolia y estableciendo que el remedio no agota su acción, queda en pie sólo el peligro de acelerar la decadencia del corazón con el empleo- reiterado de la digitalina. Si se llegase a quitar al tónico este gravísimo inconveniente podría y debería ser prescrito entre los períodos de descompensación, para prevenir o cuando menos retardar el nuevo ataque de asistolia. Es lo que realiza la nueva técnica de administración de la digitalina, preconizada por Fiessinger y aceptada por Huchard.

No entraré aquí en detalles sobre esta nueva técnica porque será tratada con detenimiento en el capítulo IV; solamente anticiparé que consiste en administrar diariamente una dosis mínima de digitalina, la suficiente para sostener el corazón y tan pequeña que pueda ser consumida por el organismo en un día, con lo que logra la tonificación constante del miocardio sin peligro de que se acumulen las dosis ni produzcan asistolia terapéutica.

Tal es el fundamento del nuevo método que ha hecho sus pruebas en manos de sus Autores y de Henrijean, Kussmaul, Rabow,[18] etc. Se le atribuye el papel esencial de sostenimiento del corazón con miras de evitar o retardar la asistolia. Reforzada la fibra cardíaca se logra atenuar enormemente la dilatación del corazón: A este respecto hay observaciones concluyentes hechas en animales por Cloetta, en 1908. Desgarrando sigmoides aórticas de conejos produjo en ellos una insuficiencia valvular que se acompañaba de dilatación y de hipertrofia del ventrículo izquierdo. A varios conejos, hechos de esta manera insuficientes aórticos, los dejó sin tratamiento para que el mal evolucionara libremente, mientras que a otros, lesionados en igual forma, les administró de una manera continua la digital a dosis pequeñísimas. Sacrificados los animales a los 12 o 18 meses, pudo observar que en los no tratados la hipertrofia cardíaca llegaba a un 80%, mientras que en los digitalizados era apenas de 30% sobre el tamaño normal.[19]

Es que la digitalina disminuye el trabajo del corazón facilitando las condiciones en que se efectúa ese trabajo (Mayor); sobrecompensando la lesión, da al órgano central una nueva fuerza de reserva (Henrijean).

Pasando a los hechos clínicos, innumerables son los casos relatados por los autores cuyos nombres apunté, de enfermos que han podido tomar impunemente la digital o la digitalina durante muchos años, sin que se presentase en ellos el nuevo ataque de asistolia. Groedel la ha visto tomar con éxito 11 años, Kussmaul, 8, Ortner, 3 años y medio, Fiessinger 10 años, etc. Estos hechos son, además, comprobación plena de lo que antes afirmé: la digitalina no agota su acción. (Pág. 34).*

Fuera de los casos de cardiopatía, la digitalina ha sido igualmente prescrita en varias enfermedades; acción verdaderamente eficaz, sólo en la neumonía parece tenerla. No sólo se busca con su empleo la acción toni-cardíaca, ya que enla neumoní a, según la sabida frase de Huchard, si el mal está en el pulmón, el peligro está en el corazón, sino que Landouzy ha querido ver en la digitalina una acción específica contra las toxinas del neumococo. Manquat, aceptando estas ideas, prescribe sistemáticamente a sus neumónicos pequeñas dosis de digital (que parece tener en este

·        Esta paginación corresponde a la Tesis del doctor Chávez.

·        JOJOJOJOJ

sentido mayor acción que el principio cristalizado), desde que la enfermedad se inicia.[20] Acéptese o no esta acción antitoxica, quedará siempre la toni-cardíaca, que prestará grandes servicios cuando el corazón agote su energía.

Después dehaber asentado las principales indicaciones de la digitalina, hora es ya de pasar al capítulo de las contraindicaciones. La mayor parte de ellas han sido ya señaladas en párrafos anteriores. Las recordaré someramente: el período de compensación de lascardiopatías valvulares, arteriales y de origen renal antes de la primera hiposistolia; la angina de pecho y el bocio exoftálmíco, en iguales condiciones; el pulso lento permanente, fuera de la existencia de extrasístoles auriculares o de dilatación del corazón y las arritmias debidas a la digitalina misma o que no dependan de cardiopatía.

Quedan aún por señalar otras contraindicaciones importantes. Las miocarditis agudas, diftérica, tifoídica o de cualquier otro origen, pueden ser gravemente perjudiciales con una administración intempestiva de digitalina: la fibra enferma puede muy bien acelerar su decaimiento bajo el influjo de un tónico. Cierto que las dosis mínimas del remedio evitan en gran parte ese peligro; sin embargo, más cuerdo parece dirigir la terapéutica contra el elemento infeccioso, que es la causa, y sostener el corazón con tónicos de acción débil: la digitalina podría ser un arma de dos filos. Cuando la fase aguda ha disminuido un tanto y el corazón ha vencido en la lucha, puede administrarse la digitalina a dosis pequeñísimas para ayudarle en su tarea, recordando siempre el precepto de que a mayor degeneración cardíaca menor dosis de tónico debe prescribirse.

En el mismo orden de ideas las pericarditis y las endocarditis agudas no reclaman el empleo de la digitaíina: la propagación probable de la infección a las fibras cardíacas obligará al médico a ser cauto en el manejo de la digital cuando se inicie la insuficiencia del órgano. Igual pudiera afirmarse de la aortitis aguda, que si no constituye contraindicación formal, sí, por Jo menos, tacha de inútil el remedio que no se encontrará indicado sino cuando se esboce la insuficiencia del miocardio.

Los aneurismas de la aorta reclaman el mayor reposo posible de la bolsa aneurismal, que podría romperse o dejar desprender un coágulo con resultados fatales. La hipertensión arterial exagera los peligros y la digitalina produce esa hipertensión. Fiessinger niega que a pequeñas dosis tenga ese efecto, pero agrega: "aumenta la tensión sólo en la medida en que devuelve al corazón su contractilidad menguada". No es este el momento de discutir la verdad de esta afirmación; pero el hecho es que cualquiera que sea el mecanismo, la tensión se eleva. Fuera contradictorio y perjudicial aumentarla con la digitalina cuando todo el tratamiento tiende a disminuirla-reposo absoluto, "dietética feroz", medicación yodurada etc. Que sobrevenga la insuficiencia miocardíaca; por este hecho la tensión disminuye notablemente, además de que el peligro apremia del lado del corazón: dos motivos para poder en rigor recurrir a la digitalina con todas las precauciones y siempre a dosis muy débiles. En resumen, podemos afirmar que salvo la eventualidad de la asistolia concomitante o secundaria la digitalina debe quedar proscrita en los aneurismáticos.

La digitalina queda igualmente contraindicada en la fiebre tifoidea. La repercusión marcada que la toxina tifoídica tiene sobre el miocardio, había hecho que el tónico fuera prescrito sistemáticamente por algunos autores, en el curso de la infección. Los resultados han sido desastrosos. Por una parte la acción de la digitalina sobre las fibras lisas se ejerce no sólo en los vasos, sino también en el intestino, que se encuentra ulcerado y exige reposo. El medicamento es entonces causa de hemorragias. Huchard y Ferrand han ido más allá y señalan que la digital y la toxina del Bacilo de Eberth son dos venenos que tienen acción idéntica sobre el neumogástrico; su acción combinada es, por lo mismo, factor de gravedad. Manquat opina de igual modo y considera la asociación de efectos como caso de'' sinergia fármaco-toxinica".[21]

IV

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA DIGITALINA

La vieja técnica de administración de la digitalina es demasiado conocida. Inspirada en la concepción de que la digital es un medicamento que se elimina (?) o se consume en los tejidos con mucha lentitud, a la vez que ofrece el peligro de la acumulación era administrada a dosis alta y en una sola vez; si persistía la indicación, repetíase la toma 10 a 15 días más tarde. Fue así como la usó Potain y como la aconsejaba Huchard en las postrimerías del siglo pasado. Decía entonces este último Clínico: "Para la digital, como para la quinina y como para todos los medicamentos cuya acción es lenta, es preciso no fraccionar las dosis, se fraccionan solas en el organismo, en razón de la lentitud de su acción y de su eliminación... Por lo mismo, la digital debe ser administrada a dosis fuerte y "massive" si se quieren obtener efectos rápidos y seguros. Mi venerado maestro Potain no tiene otro modo de proceder desde hace mucho tiempo y yo, como él, prescribo en las afecciones cardíacas la cantidad de 1 miligramo de digitalina cristalizada, en una sola vez, dosis máxima que no aconsejaría yo que fuese superada".[22]

Esta técnica no se reduce sólo a lo anterior, sino que exige siempre una preparación conveniente del enfermo, para aligerar el trabajo del corazón y facilitar la acción del tónico. El asistólico es puesto previamente en reposo absoluto y sujeto a régimen lácteo; un purgante, por lo general un drástico (el aguardiente alemán ha sido el más empleado), prescrito sistemáticamente al comenzar, realiza una sangría serosa. Si la asistolia se acompaña de derrames en las grandes cavidades -pleura o peritoneo-deben ser evacuados antes; otro tanto se hace con los líquidos infiltrados bajo forma de edemas, si éstos son duros. Una vez realizada esta preparación del enfermo se le administra, en una sola vez. XL a L gotas de la solución oficinal de digitalina (o el equivalente de polvo de hojas),[23] No queda entonces sino esperar la acción bienhechora que puede ser reforzada con diuréticos, sosteniendo mientras tanto el reposo y el régimen lácteo y vigilar la evacuación periódica del intestino. Si la indicación persiste puede administrarse una nueva toma de digitalina 10 o 15 días más tarde, sin temor de la acumulación.

He aquí la técnica que detalle más, detalle menos, ha sido acostumbrada hasta hoy. Los resultados felices que ha dado cuando se la aplica correctamente, hacían pensar que podía considerársela como definitiva. Y sin embargo, son numerosos los reproches que se le pueden hacer. Desde luego, el principal, sobre el que he insistido varias veces en el curso de este trabajo, es el que se refiere a la dosis empleada del medicamento. Cierto que con ella, apegándose a la técnica de Potain, no había que temer acumulación; pero en cambio, a la tercera o quinta descompensación, el miocardio no reaccionaba ya y no porque el medicamento hubiera agotado su acción, según procuré demostrarlo (págs.33 y 35), sino porque bajo el fuetazo violento, casi brutal, de una dosis alta, el corazón se agotaba y anticipaba así la hora de su decadencia irremediable.

Huchard y Fiessinger no vacilan en considerar esta suspensión en el efecto del tónico como una especie de intoxicación diariamente desconocida. No estriba todo -agregan- en salvar un cardíaco del peligro presente de la asistolia; es necesario hacerlo vivir muchos años. Era lo que no se lograba con las altas dosis y es lo que se logra con las pequeñas".[24] Vale más emplear siempre pequeñas dosis repetidas, que no grandes dosis aisladas. Al crecer en edad, he disminuido mis dosis de digital (Leyden, citado por Manquat).

Mas para que pueda alejarse el peligro de las altas dosis es preciso saber si pueden ser suplidas con las pequeñas frecuentemente repetidas. Es lo que la observación ha demostrado.

Huchard, evolucionando en sus ideas, pasó de su exclusivismo de las dosis "massives'' a señalar lo que él llama "las tres dosis de la digitalina''. Eran las siguientes: dosis cardio-tónica y diurética (L gotas en una sola vez), indicada en el tratamiento de la asistolia; dosis cardio-sedante (X gotas repetidas 4 a 5 días) prescrita en el tratamiento de la estenosis mitral y el eretismo cardíaco, y la dosis de sostenimiento del corazón (V gotas repetidas indefinidamente, con intervalos de 3 a 4 días en el intervalo de dos décadas), la indicada para lograr la tonificación constante del corazón en el intervalo de las asistolias y propia para impedir o retardar éstas.[25]

Aun no aceptaba entonces Huchard que las dosis refracta de V gotas pudieran tener la misma virtud antiasistólica que las dosis'' massives''; no había hecho aún observaciones en este sentido. Con tal clasificación no quedaba, pues, resuelto el problema; sin embargo, la cardioterapia había realizado un progreso evidente al emplear las dosis de sostenimiento cardíaco. Los trabajos de Fiessinger vinieron a dar esa solución buscada: las dosis pequeñas y repetidas tienen la misma acción toni-cardíaca y diurética que se había considerado exclusiva de las fuertes. Desde ese momento, podían ser éstas suprimidas de la terapéutica.

Desde luego una consideración de orden teórico abona este procedimiento. Si es que la dosis fuerte va a producir efecto por 10 o 12 días es que tarda probablemente ese tiempo en consumirse, lo que se comprueba porque si antes de ese plazo se repite la dosis, aparecen fenómenos de acumulación. Para qué introducir entonces al organismo lo que va a tardar 10 días en consumir, dejando a su cuidado el que fraccione las dosis? No fuera acaso más lógico administrar diariamente lo que sea capaz de consumir ese mismo día? Si por un error de prescripción (caso núm. 8) o por degeneración avanzada del miocardio, como en el caso de que hablé en la página 29, o por idiosincracia, se aumentan los trastornos y aparecen signos de intoxicación, es acaso posible extraer el veneno absorbido varios días antes?

Este método de las dosis pequeñas consiste en administrar diaria­mente una cantidad de digitalina que sea capaz de ser consumida por el organismo en un día y que traduzca sus efectos por una acción toni-cardíaca efectiva. Con lo primero se evita todo riesgo de acumulación, con lo segundo se logra obtener el efecto antiasistólico. Queda así resuelto el problema de combatir la descompensación sin fustigar brutalmente el miocardio y acelerar su decadencia. Esta dosis es, por lo general, la de V gotas de la solución al 1/100, ( 1/ 10 de miligramo de digitalina).

Antes de comenzar la medicación es absolutamente indispensable poner al enfermo en reposo absoluto en el lecho, reposo que deberá prolongarse todo el tiempo que dure la asistolia y algunos días más.

La administración del drástico, en la inmensa mayoría de casos es inútil y en muchos perjudicial. Por obtener evacuaciones mediante las cuales se elimine un litro o dos de líquidos retenidos, vamos a producir en las mucosas gástrica e intestinal una irritación profunda que puede comprometer el funcionamiento digestivo, tanto más cuanto que ese funcionamiento está ya comprometido por el mismo trastorno circulatorio de la asistolia. La cantidad, cualquiera que sea, de líquidos evacuados mediante ese procedimiento, puede hallar salida más natural y del todo inofensiva por el filtro renal. Y ni siquiera en los casos de congestión hepática avanzada se hace necesario el purgante. La causa reside en el retardo circulatorio y suprimido éste, se acaba con la congestión pasiva, sin necesidad de maltratar las mucosas con el drástico. En todas mis observaciones lo he suprimido sistemáticamente sin que nunca hubiera tenido que deplorar su falta. Y cuenta que en muchas de ellas la congestión hepática era acentuada y en un caso había llegado a la cirrosis cardíaca (obs. núm. 3). Sólo estimo que encuentra su indicación el purgante cuando por lesión renal concomitante o por acción apenas marcada de la digitalina, la crisis poliúrica queda en esbozo, lo que es no llegar a crisis, o por último, cuando la situación es de tal manera apremiante que no permite esperar las 48 a 72 horas que tarda esa crisis en iniciarse.

El régimen alimenticio deberá ser riguroso. La indicación de favorecer la descloruración del organismo y de facilitar el trabajo digestivo, hace casi insubstituible el régimen lácteo. La leche que además de sus propiedades alimenticias y de su fácil digestibilidad, introduce en el organismo el mínimum de substancias tóxicas, tiene la ventaja inmensa de su débil proporción de clorurosy de su valor diurético claro. Pero requiere, para que dé felices resultados, ser administrada en corta proporción. La ingestión de 2 a 3 litros de leche al día, además de fatigarlas vías digestivas, presenta el inconveniente del gran volumen de líq uido que introduce. Y en la asistolia, lo mismo que en la hiposistolia, se hace indispensable la reducción de líquidos. Litro y medio en 24 horas es cantidad suficiente para sostener las fuerzas del enfermo mientras evacúa sus edemas y favorece al mismo tiempo la deshidratación.

Pero no sólo es de interés la cantidad que deba administrarse en 24 horas, sino también la de cada toma. Es recomendable la práctica de no administrar en una vez cantidad mayor de 200 gramos; se logra de este modo calmar la sed que atormenta a algunos enfermos, sin necesidad de aumentar la cantidad de líquidos ingeridos, a la vez que se evita el paso rápido al torrente circulatorio de un volumen considerable de líquido cuyo efecto podría ser el de fatigar el corazón ya dilatado. Huchard y Fiessinger siguen la práctica en su método de reducción de líquidos, de prescribir tomas de 100 gramos repetidas cada hora hasta completar el total de litro y medio.

En numerosos enfermos he puesto en planta este último procedi­miento y he observado que a menudo sobreviene con rapidez la intolerancia para la leche y pensando que uno de sus factores pudiera ser el trabajo constante, aunque ligero, a que se encuentran sometidas las vías digestivas por el hecho de no dárseles ningún reposo, he retrasado las tomas y las he prescrito de 200 gramos cada 2 horas. El inconveniente de la introducción repentina de grandes cantidades queda asimismo obviado y en cambio se obtiene un mejor funcionamiento digestivo. La intolerancia para la leche se retarda o aun se evita.

En los primeros días de tratamiento, siguiendo el método de los autores citados, no he administrado leche pura sino mezclada con agua, con objeto de disminuir al mínimum el trabajo digestivo. Medio litro de leche para uno de agua, partes iguales de los dos líquidos y una tercera parte de agua para dos de leche, tales han sido las mezclas que usé sistemáticamente. Este régimen lacto-hídrico fue siempre bien tolerado por los pacientes. Al tercero o quinto día según la gravedad de la asistolia y el grado de congestión hepática, comienza el régimen lácteo exclusivo; pero siempre administrada la leche en pequeñas tomas de 200 gramos. Cuando el enfermo haya vaciado una gran cantidad de líquidos retenidos se suprime este procedimiento y pueden administrarse tomas de 400 o 500 gramos repetidas 3 a 4 veces en el día.

Cuando haya concluido la asistolia, sobre lo cual nos dará preciosas indicaciones el estudio comparado de las curvas de peso y de diuresis, podrán autorizarse mayores cantidades de líquido y una alimentación más substanciosa y ligeramente salada, para volver por último, de un modo progresivo, a la alimentación mixta, pero fácilmente digerible, que toca al médico prescribir.

Hay ocasiones en que por lo prolongado del régimen, por el mal funcionamiento de las vías digestivas o por la falta de costumbre de tomar leche, como sucede en gentes de nuestro pueblo, este alimento es mal tolerado y a veces la intolerancia llega a hacerse absoluta.

La mezcla con agua de Vichy o agua segunda de cal, la adición de azúcar, de una pequeña cantidad de café o de cualquier substancia aromática, son artificios que en muchas ocasiones logran salvar el obstáculo y que en mis observaciones me bastaron siempre, salvo en el caso de la obs. núm. 1, por la gastro-enteritis aguda que vino a agregarse a los trastornos de la asistolia. Pero a veces, no son suficientes y es necesario recurrir entonces a otra alimentación: pastas, féculas, purés, atoles, siempre sin sal y siempre en pequeñas cantidades.

Una vez puesto el enfermo en reposo absoluto y sujeto al régimen lacto-hídrico de reducción, si no existe ninguno de los obstáculos circulatorios -«barrages», deHuchard- de que hablaré después, se administran V gotas de la solución de digitalina cristalizada al  1 / 1000, dosis que deberá repetirse 8 a 10 días, para suspenderla por 2 a 3 y reanudar en seguida por igual tiempo.[26] Esta dosis, por lo demás, no es invariable y habrá que reducirla cuando se trate de niños o cuando administraciones anteriores hayan demostrado que no logra ser consumida en un día.

Condición esencial de éxito sobre la que insisten grandemente Huchard y Fiessinger, es la de no asociar la digitalina con otros medicamentos que puedan aminorar su acción, asociaciones que ellos llaman "mariages contre nature''. El opio, los bromuros, la antipirina y otros más, disminuyen la secreción renal, que hay que favorecer. Sólo se obtiene una gran utilidad con la asociación de la teobromina que contribuye notablemente a favorecer la crisis poliúrica y la descloruración del organismo; cesará la indicación de este excelente diurético cuando el enfermo haya evacuado todos los líquidos anormalmente retenidos.

Una práctica deplorable que es comúnmente seguida, es la de administrar diuréticos disueltos en gran volumen de agua. No es raro ver que se administren cocimientos de gayuba o de estigmas de maíz en cantidades de 1 litro y más. El resultado es que el enfermo, por mucho que orine 2 litros en 24 horas, no acabe nunca de orinar sus edemas, pues que sólo en la bebida medicamentosa halla un litro de líquido y el resto en la alimentación. Véase la observación núm. 4, absolutamente demostrativa a este respecto. Además, sabemos ya el efecto que produce en el miocardio dilatado la introducción al torrente circulatorio de grandes cantidades de bebidas.

A veces, no obstante haber seguido la técnica señalada y fuera de la existencia de todo "barrage" que lo explique, la digitalina no manifiesta su acción toni-cardíaca ni diurética. El enfermo, infiltrado y disneico, sigue sin que el corazón obedezca al freno del medicamento. Esto acaece cuando la congestión hepática es considerable y se ha dicho que entonces la viscera congestionada constituye un filtro que detiene el remedio. Los hechos parecen confirmar esta explicación, porque si se salva la barrera hepática administrando la digitalina por la vía hipodérmica, los efectos no se hacen esperar. Para estos casos se emplea el aceite digitálico al  1/10000, del que un centímetro cúbico contiene la misma cantidad de principio activo que V gotas de la solución oficinal en cloroformo. Igual forma de proceder se hace indispensable y heroica en los casos de intolerancia gástrica e intestinal. La digitalina y sobre todo la digital, tienen efectos irritantes sobre las mucosas y a tal grado llegaba antaño la dificultad de su administración, que Potain consideraba estos estados como contraindicación formal del medicamento.

Estas precauciones bastan a menudo para que el medicamento obre, pero no siempre. La existencia de obstáculos circulatorios que Huchard denominó "barrages", son causa de que no se manifieste la acción del tónico. Han quedado clasificados en tres categorías: barrage central, o sea una dilatación exagerada del miocardio; barrages viscerales, que consisten en derrames abundantes en las pleuras o el peritoneo y barrage periférico, o sea el edema duro de las piernas. Fuera inútil prodigar la digitalina cuando estos obstáculos existen: la asistolia se muestra rebelde. Es, pues, preciso comenzar por suprimirlos so pena de agotar el corazón a fuerza de estimularlo.

Contra el primero, el central, nada mejor que la depleción brusca de la circulación realizada por una sangría (200 a 300 ce.) o por 8 a 10 ventosas escarificadas en las regiones hepática o precordial, además de la estimulación con inyecciones de cafeína (0.50 grs. diarios, repartidos en dos veces) sostenidas por 3 a 4 días.

Cuando existan ascitis abundante o derrame pleural es preciso evacuarlos; la sola evacuación de estos derrames tiene efectos diuréticos marcados,[27] máxime si la parecentesis va acompañada de medicación digitalínica (obs. núm. 7) Y no sólo los grandes derrames cierran el filtro renal, como generalmente se cree: en el caso de la enferma M. Guadalupe C. (obs. núm. 7) el derrame ascítico era apenas de 1800 c. c; creí, por lo mismo, que era inútil vaciarlo previamente; pues bien, al quinto día de haber empezado la medicación digitalínica y no obstante que el pulso había descendido de 140 a 75 por minuto y que era duro a fuerza de ser amplio y de tensión arterial elevada, al quinto día, repito, la eliminación renal seguía lo mismo de escasa que al principio (500 ce. al día). Bastó que diera salida al pequeño derrame mediante una punción, para que se estableciera ese mismo día una diuresis abundante que llegó a más de 3 litros.

El edema duro de las piernas puede ser evacuado con facilidad. Previa la antisepsia indispensable de la piel, se introduce una aguja larga y flameada de grueso calibre, en el tejido celular, de modo de cavar una pequeña galería subcutánea, por la que escurre en abundancia el líquido infiltrado. Bastan 5 a 6 punciones en cada pierna para ver disminuir rápidamente su volumen. En un caso de estegénero, para el que fui llamado por el compañero H. Enríquez, la cantidad de líquido que se obtuvo fue la de 15 litros en 3 días, hasta que los miembros inferiores quedaron completamente enjutos.

Es conveniente cubrir la piel, después de las punciones, con vaselina esterilizada; se logra así evitar que se macere. Una gruesa capa de algodón estéril cubre los orificios e impide que se infecten, 30 a 48 horas más tarde la mayor parte de los orificios se han cerrado.

Hay casos en que las punciones no dan salida más que a una escasa cantidad de líquido, no obstante la abundancia del edema; tal sucede cuando éste, por su cronicidad (y adición de elemento inflamatorio?) ha dado lugar a la formación de tejido escleroso cuyas mallas no permiten la fácil evacuación, fenómeno que igualmente puede observarse cuando se han practicado las punciones varias veces, en asistolias anteriores. Acos­tumbro entonces hacer entrar el edema al torrente circulatorio mediante vendajes compresivos de los miembros, aumentando gradualmente la compresión.[28]

Una vez suprimidos los obstáculos circulatorios, queda expedita la vía para que la digit aliña produzca sus efectos. No obstante, hay ocasiones en que el corazón se muestra rebelde. Entramos aquí al capítulo de las excepciones.

Cuando el enfermo ha sido tratado en asistolias anteriores con fuertes dosis de digital: enseguida, cuando el corazón está profundamente degenerado. En ambos casos conviene suspender temporalmente el medicamento si se ha mostrado inactivo después de 5 a 6 días de administración. No queda entonces sino recurrir a los otros tónicos cardíacos administrados a pequeñas dosis, estrofantus, cafeína, morfina. Para esta última, es peligroso inyectar en una sola vez cantidad mayor de 2 miligramos; si fuere necesario, puede repetirse la inyección 2 y hasta 3 veces en un día. Se obtiene así la tonificación del corazón sin provocar reacción depresora en el músculo, a la vez que no se amengua la secreción renal.

Después de 8 a 10 días de tratamiento, la digitalina recobra casi siempre su acción, aunque de modo lento; en caso contrario, se recurre de nuevo al tratamiento anterior para volver después a la digitalina que puede hacer esperar su acción 4 y hasta 6 semanas (dos observaciones de Fiessinger). "Cuando la digital recobra sus efectos, no es sólo la hora presente la que se ha salvado, sino el porvenir por meses y a menudo por años".[29]

Cuando se fracasa no obstante haber seguido cuidadosamente esta técnica, podemos asegurar con firmeza que ha llegado la hora de la muerte.

Permítaseme de paso reaccionar fuertemente contra las prácticas rutinarias que en algunas obras modernas (Dieulafoy) se aconsejan aún para el tratamiento de la asistolia. Ilógicas unas y casi brutales otras. Tales son la aplicación de cauterios con pasta de Viena que se hacen supurar por largo tiempo, puestos en la región precordial, con objeto de combatir la dilatación del corazón. Para qué? Es que acaso se trata de combatir un estado inflamatorio y no degenerativo? Tal es tambiénla aplicación de esos mismos cauterios en los miembros inferiores para dar salida al edema, sin tener en cuenta los peligros de orden infeccioso a que se expone al paciente. Estas prácticas, en pleno siglo XX, siglo de asepsia, cuando se tienen procedimientos innocuos que conducen al mismo fin, las considero como regresiones a la época pre-pasteuriana.

Cuando la asistolia queda vencida, toca al médico iniciar el trata­miento preventivo de las nuevas descompensaciones. A semejanza del bromuro en la epilepsia, la digitalina deberá ser el alimento del cardíaco que haya sufrido una asistolia. El enfermo queda condenado a tonificar el corazón toda la vida.

Los autores del método aconsejan recurrir sistemáticamente a las dosis de V gotas de la solución al  1/ 1000, que deberán suspenderse por 2 o 3 días, 5 a lo sumo, después de una semana o una década de administra­ción. Considero que para que el médico sea verdaderamente científico, no deben seguirse procedimientos sistemáticos, sino que se debe buscar la dosis de cada enfermo, la que sea capaz de consumir éste en un día. Cierto que esta cantidad es generalmente la de V gotas; pero es racional suponer que no será la misma para todos los casos. Debe por lo tanto, buscarse por tanteos la que conviene.

En algunos enfermos puede obtenerse con facilidad el dato, tal el caso de la enferma Josefa M. (obss. 2 y 9) a quien bastaba suspender un día la administración de la digitalina para observar que el pulso, que hasta entonces se había mantenido entre 80 y 90 por minuto, llegaba a 120 y aun 140, para volver rápidamente a las primeras cifras con la primera dosis del tónico. (Véanse las gráficas 8 y 9). En otros casos se observa que después de una semana de ingerir cotidianamente V gotas de la solución, el efecto bradicardizante persiste por 3 y 4 días, lo que revela que el tónico se había ido acumulando lentamente (obs. núm. 3, véase la gráfica).

Los autores del método aconsejan suspender entonces por algunos días la digitalina para dar tiempo a que se consuma. Considero más conveniente disminuir las dosis a IV gotas, por ejemplo, para sujetarse estrictamente a la que pueda ser consumida en un día. Y para observar si se produjo o no acumulación, aunque sea muy ligera, es prudente, de todos modos, suspender la medicación cada 8 o 10 días por 2 a 3. A la menor señal de intoxicación digitalínica: pulso bigeminado o trigeminado, cefalalgia, midriasis, oliguria o vértigos, se impone la suspensión inmediata del medicamento. [30]

Como no es mi intención hacer un trabajo sobre el tratamiento completo de las cardiopatías, sino que me limito al papel de la digitalina en ese tratamiento, me concreto a señalar que algunos síntomas demasiado molestos o las complicaciones de que frecuentemente se acompañan las enfermedades del corazón, requieren, en la mayoría de casos, un tratamiento especial, ya se trate de palpitaciones, de crisis de taquicardia o de dolores anginosos, de dispepsia o de excitación nerviosa. En todo caso, la medicación que se les oponga no deberá ser de aquéllas que produzcan efectos depresores sobre el corazón (sales de potasio, morfina a altas dosis, etc.) o que disminuyan notablemente la secreción renal (antipirina,

v.g.).

Por el mismo motivo, me limito a señalar la necesidad que hay de que se sujete al enfermo a las prescripciones higiénicas de rigor: higiene de la alimentación, higiene del trabajo corporal, recordando que no es el ejercicio sino el esfuerzo el que daña a los cardíacos (Gallavardin), dieta de pasiones emotivas (Peter), etc. y que son, como se comprende, condición indispensable de éxito.

MIS OBSERVACIONES CLÍNICAS

V

OBSERVACIÓN NUM. 1

Juana S., de 40 años de edad, casada, lavandera, originaria de San Luis Potosí, ingresó al Hospital General el 8 de marzo de 1919 y ocupó la cama 9 del Pabellón 18.

Sin antecedentes hereditarios de interés. Padeció hace muchos años (no precisa cuántos) reumatismo poliarticular durante 11 meses. Ha tenido 3 hijos, sanos. No señala antecedentes de sífilis.

En diciembre de 1918 empezó a tener disnea de esfuerzo y tos cuya frecuencia ha venido aumentando: se presenta por accesos, sobre todo nocturnos, con expectoración escasa, amarillenta y a veces de color rosado. Se queja de dolor constrictivo constante en todo el dorso y de palpitaciones frecuentes que llegan a despertarla; de vez en cuando tiene vahidos cuando se incorpora con rapidez.

Orina 4 a 5 veces en el día y 1 o 2 por la noche, en cantidad aproximada de 1 litro (antes de ingresar al Hospital, el volumen de orina era mitad menor). -Anorexia-. La menstruación se estableció a la edad de 15 años y fue siempre normal; hace 3 meses la pérdida sanguínea se ha hecho escasa. -Ligera cefalea que existe desde hace años (no precisa más la paciente). -Adinamia marcada y enflaquecimiento.

En el Pabellón le ha sido prescrito un purgante salino, infusión de hojas de digital a dosis decrecientes a partir de 0.50 grs. los días 11, 12 y 13; X gotas de tintura de estrofantus, ter., los días 14,15 y 16 y 0.50 de Dower los 3 días siguientes. La enferma ha estado a régimen lácteo exclusivo. El resultado del tratamiento fue aumentar la diuresis a la cifraseñalada y disminuir en algo la disnea.

Exploración física. -Enferma demacrada, pálida, con ligera cianosis de los labios y alguna disnea (30 respiraciones por minuto); latidos en las regiones supraesternal, carotideas y subclaviculares.

La punta del corazón late en el 6o espacio intercostal, a 11.5 cms. de la línea media. Puede palparse el cayado de la aorta, endurecido. Área precordial crecida en el sentido vertical y un poco en el sentido transversal. El primer ruido cardíaco débil, modificado en su timbre y acompañado de soplo protosistólico suave, de máximum de intensidad en la punta y enseguida en el foco aótico, propagado a la axila y no al dorso. El segundo ruido substituido por soplo fuerte, rudo, cuya intensidad máxima está en el tercer espacio intercostal izquierdo, junto al esternón y en el foco aórtico, de donde se propaga hacia el foco de la tricúspide. Auscultando directamente sobre el cayado de la aorta pueden oírse con claridad dos soplos, uno sistólico, y otro diastólico. El pulso es de amplitud normal, rítmico y un poco desigual, con frecuencia de 96 por minuto; la tensión arterial se mantiene en los límites de la normalidad y no se siente endurecida la arteria. No hay fenómenos de pulso capilar. En el trazo esfigmográfico, la línea de ascenso es casi vertical, terminada en gancho pequeño seguido de meseta y la línea de descenso es lenta, con ondulación de retroceso apenas marcada; nótase también ligera desigualdad en las pulsaciones.

Obscuridad en las regiones infraescapulares donde el murmullo vesicular es rudo y débil. La voz se transmite algo reforzada y se oyen estertores de medianas bulas en esas mismas regiones. Área hepática normal. Edema escaso, pálido en las piernas. No se encuentran estigmas de sífilis. El análisis de orina (volumen 950 c. c.) revela 27 gramos de urea y 8.80 de cloruros por litro, así como huellas de serina y globulina.

DIAGNOSTICO- Insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica de origen arterial -tipo de Hugdson- y ateroma de la aorta (sífilis?). Hiposistolia que se manifiesta por dilatación del corazón, congestión pulmonar y edema de los miembros inferiores.

La adinamia acentuada no permitió en muchas ocasiones pesar a la enferma durante la primera hiposistolia y la diarrea que sobrevino en la segunda impidió medir el volumen de orina, motivos por los cuales no pude trazar una gráfica completa.

Se inicia el tratamiento por la digitalina el 20 de abril y la enferma toma V gotas durante 8 días; se sostiene el régimen lácteo exclusivo y el reposo absoluto. Una hora después de ingerida la primera dosis, el pulso baja de 96 a 91 por minuto y al día siguiente es de 80 para mantenerse en los alrededores de esta cifra durante 20 días. La amplitud y la tensión arterial fueron aumentando hasta hacerse elevadas el día 27; al día siguiente se suspendió la digitalina.

A las 48 horas de tratamiento aumentó la diuresis cuya cifra más alta fue la de 1800 c. c. a que llegó en los días 22 y 23, para caer de nuevo a las cifras primitivas -entre 900 a 1300 c. c- que se sostuvieron 10 días.

La congestión pulmonar cedió con rapidez y ya el día 24 había desaparecido; los edemas se borraron 4 días más tarde.

A las 48 horas de suspensión del medicamento la tensión arterial era baja y el pulso poco amplio. Se reanudó el tratamiento el día último de abril (suspensión de 3 días) y el pulso recobró sus caracteres. El día 2 de mayo la hiposistolia había desaparecido; el peso había sufrido una disminución total de 3.800 kgs. (de 48.8 a 45 kg.), la diuresis fue ese día de 1250 c. c. y se contaban 86 pulsaciones y 21 respiraciones por minuto. La enferma quedó pálida, enflaquecida y adinámica. Al día siguiente se agregan 6 piezas de pan y autorizo precipitadamente que la enferma abandone el lecho para dar unos pasos. La orina baja inmediatamente a la mitad (650 ce.) y el pulso aumenta a 91 por minuto, no obstante continuar la administración de la digitalina. Prescribo de nuevo el reposo absoluto; sin embargo, la oliguria se acentúa hasta llegar a 200 c. c. el día 6 y el pulso, pequeño y blando, llega a 97, el área hepática crece y la viscera congestionada desborda 2 centímetros las costillas en la línea mamaria. Sujeto a la paciente a régimen lácteo exclusivo y suspendo la digitalina; en su lugar pongo, al día siguiente 1 gramo de teobromina en dos obleas y dos inyecciones de 0.25 grs. de cafeina al día. Aumenta un poco la diuresis y el pulso recobra su amplitud.

En estas condiciones se sorprende a la enferma comiendo varias piezas de fruta llevadas furtivamente por sus familiares el día de la visita.

El resultado no se hizo esperar. Por la tarde tuvo náuseas, fuertes cólicos intestinales, borborigmos y 2 evacuaciones diarreicas, amarillentas y fétidas. Al día siguiente la congestión hepática era intensa, persistía la diarrea y el pulso era pequeño y la tensión arterial muy baja. Prescribo un purgante salino (40 gramos de sulfato de sodio) que provocó 4 evacuaciones fétidas y amarillo-verdosas; además, persisto en las inyecciones de cafeína. En esta ocasión no hubo ya aumento de la diuresis sino disminución marcada y durante 11 días el volumen de orina osciló entre 100 y 250 c. c, a la vez que el pulso, siempre pequeño, variaba de 90 a 100. Los trastornos gastro intestinales persistieron rebeldes a la medicación, el hígado seguía creciendo cada día más hasta llegar el día 19 a 11 cms. abajo del apéndice xifoides, a la vez que se iba formando derrame ascítico. L,a cefalalgia, el insomnio y la anorexia agravaron el cuadro. No volví a insistir en la medicación digitalínica para tonificar el corazón porque la enferma, en dos días que lo intenté, no pudo retener ni III gotas, en razón de la intolerancia gástrica que se había hecho absoluta. En esta época no pude obtener el aceite digitálico. En estas condiciones la enferma murió el 22 de abril.

La autopsia confirmó punto por punto el diagnóstico establecido. El corazón, con sobrecarga grasosa, estaba grandemente hipertrofiado a expensas, sobre todo, del ventrículo izquierdo, cuyas paredes medían 12 a 15 milímetros de espesor. Las valvas de la mitral, esclerosadas en sus bordes, retraídas, al grado de medir una de ellas apenas 4 milímetros; las sigmoides aórticas esclerosadas, gruesas, pequeñas, adheridas en parte a las paredes de la arteria. Una de las valvas, casi destruida, sólo estaba libre por su borde. La aorta, gruesa, dura, dilatada, presentaba numerosas placas reblandecidas de ateroma en la mitad inferior de la porción ascendente del cayado. El corazón derecho, dilatado, sin lesiones de endocarditis. Ligera congestión pulmonar. El hígado fuertemente congestionado, duro al corte y de aspecto típico de nuez moscada. Adherencias peritoneales en la cara inferior del hígado. Derrame ascítico de 2 litros aproximadamente. Riñones de tamaño normal, de cápsula despegable, resistentes al corte y no congestionados. Pequeño quiste mucoide del ovario derecho. (Autopsia hecha en unión del compañero A. Arreguín).

OBSERVACIÓN NUM. 2

Josefa M., de 24 años de edad, casada, originaria de México, D.F., ingresó al Hospital General el 28 de marzo de 1919 y ocupó la cama 30 delPab. 19.

No señala antecedentes hereditarios. Padeció cuando niña saram­pión, varicela, erisipela de la cara y neumonía que ha repetido dos veces, la última hace 6 años. No ha tenido reumatismo. Trabaja en quehaceres domésticos. Ha tenido 3 hijos en buenas condiciones de salud.

A raíz de la última neumonía ha venido sufriendo disnea de esfuerzo y algunas palpitaciones. Hace 3 meses comenzó a hincharse de la cara, sobre todo en las mañanas; la hinchazón pasó enseguida a los pies, donde era más marcada por las noches y acabó por llegar al tronco, siendo acompañada de crecimiento del abdomen, alteraciones todas que persisten, aunque algo disminuidas, por efecto del tratamiento a que se sujetó a la paciente en el pabellón. Al mismo tiempo que la hinchazón aparecieron dolores pungitivos en la región precordial, frecuentes, poco intensos y sin irradiaciones, a la vez que las palpitaciones se hicieron más molestas, 4 semanas después apareció tos que se presentaba en accesos frecuentes y con muy escasa expectoración blanquizca y a veces mezclada uniformemente con sangre obscura. Estos fenómenos persisten y se acompañan de exageración de la disnea. La orina se ha hecho escasa desde que apareció la hinchazón; su cantidad oscila entre 300 y 500 c. c. en 24 horas, emitida en 3 micciones en el día y 1 en la noche; su color es amarillo obscuro y el sedimento es escaso, de color moreno. El insomnio es marcado, la enferma logra conciliar el sueño sólo por 2 a 3 horas. Hay anorexia; la evacuación del intestino se hace normalmente. La menstruación empezó a la edad de 14 años y se presentó siempre cada 28 o 30 días, acompañada de ligeros dolores en el hipogastrio. Hace un año que la paciente está en amenorrea. Existe adinamia pronunciada.

En el pabellón 19 le fue administrado un purgante de aguardiente alemán y en los 2 días siguientes infusión de 0.40 grs. de hojas de digital y por último, una bebida de cocimiento de gayuba, lactosa y jarabe de 5 raíces. El efecto de la medicación fue aumentar la dosis a 1500 c. c. al día y disminuir en algo las palpitaciones y la disnea, así como los edemas. El régimen alimenticio ha sido el lácteo exclusivo.

Exploración física. -Incorporada en el lecho, pálida, disneica, con cianosis pronunciada de los labios y las extremidades, lengua seca, edema escaso de la piel del tronco y abundante en los miembros inferiores, sobre todo en las piernas, donde es blando, de color ligeramente violado y no doloroso.

Temblor catario en la región precordial; al punta late en el 6o espacio a 15 cms. de la línea media; crecimiento del área, sobre todo en sentido transversal; ruidos cardíacos fuertes, arrítmicos y en número de 98 por minuto; el primer ruido no se oye en la punta donde está substituido por soplo holosistólico, fuerte, rudo, máximo en el foco mitral y propagado a la axila y al dorso: el segundo ruido aumentado en la base, sobre todo en el foco pulmonar. Pulso de amplitud que no llega a la normal, arrítmico y notablemente desigual; algunas contracciones cardíacas no se trasmiten al pulso, la tensión arterial disminuida. Las yugulares abultadas y con falso pulso venoso.

Respiración superficial y en número de 38 por minuto, ligero dolor a la presión en la zona infraescapular derecha, obscuridad de esta región y de su homologa y disminución de la claridad pulmonar en el resto del tórax; ligero aumento de la transmisión de la voz en las regiones obscuras y propagación de los ruidos cardíacos en toda el área pulmonar; numero­sos estertores húmedos de medianas y gruesas bulas diseminados y abundantes sobre todo en las regiones subescapulares.

Vientre abultado y ensanchado sin desarrollo venoso subcutáneo, sensación de ola líquida; el hígado dolorido a la presión y de consistencia sensiblemente normal, desborda las costillas 3 centímetros sobre el trayecto de la línea mamaria. Obscuridad a la percusión en las regiones declives del vientre y timpanismo en las altas; compruébase la existencia de derrame ascítico libre de mediana abundancia. El área hepática crecida:

11 cms. en la línea media, 12 en l aparaesternal y la mamariay 11 en la axilar anterior. El análisis de orina no revela lesión renal.

DIAGNOSTICO. Insuficiencia mitral en su primera descompensación. La asistolia se traduce por dilatación del corazón, congestión pulmonar intensa, congestión hepática, derrame ascítico poco abundante y edemas generalizados.

Se suspende la medicación anterior y se dejan pasar 4 días para evitar la acumulación digitálica. Se sostienen mientras tanto el régimen lácteo y el reposo absoluto.

Se inicia el tratamiento el 4 de abril y V gotas de la solución oficinal de digitalina y la enferma toma sólo 1500 c. c. de leche, repartidos en 6 tomas. El peso es de 48.300 kgs. y el volumen de orina es de 1550 c. c. El pulso late 98 veces por minuto y las respiraciones son en número de 34. En la gráfica correspondiente pueden verse de conjunto, a la vez que con todo detalle, las modificaciones sufridas.

 

Figura pag 2568

45 minutos después de la ingestión de la primera dosis empieza a disminuir el número de pulsaciones y 2 horas después, el pulso late 90 veces por minuto. A las 24 horas se inicia el aumento de diuresis que por 3 días se sostiene alrededor de 3 litros para descender rápidamente a 1 litro cuando la enferma ha vaciado sus edemas. Por lo que toca al peso puede verse que rápidamente fue disminuyendo hasta quedar estacionario alrededor de 41 kilos. Las modificaciones del pulso fueron muy ostensibles por lo que toca al número, que siguió disminuyendo hasta llegar a 75 y 80 por minuto; pero la amplitud y la tensión arterial se mantuvieron bajas y la arritmia y la desigualdad no llegaron a desaparecer sino sólo a atenuarse la primera considerablemente. La crisis diurética sobrevino, pues, en plena hipotensión, la tensión más alta coincidió con el período crítico de eliminación urinaria.

Puede notarse igualmente en la gráfica que tan luego como se suspendió la digitalina después de 9 días de administración, el pulso subió a 85 y 90; perdió además el aumento que había adquirido en su amplitud y a los 3 días era pequeño y notablemente arrítmico y desigual, a la vez que la tensión arterial era muy baja. Tenemos pues, en esto la prueba de que no se había acumulado el medicamento, ya que sus efectos se perdieron a raíz de la suspensión.

Apreciase igualmente que las respiraciones fueron disminuyendo hasta llegar a lo normal.

Por lo que toca a los demás trastornos de la asistolia, la enferma pudo conciliar el sueño desde el día 7, la tos disminuyó de frecuencia desde ese mismo día y no volvió a haber sangre en los esputos, el día 9 los edemas habían desaparecido y el área hepática disminuía de tamaño, el día 11 ya no había ascitis ni congestión pulmonar y para el día 12 habían desapare­cido todas las manifestaciones de la asistolia.

Al pedir su alta la enferma el día 20 del mismo mes, además de ordenarle las prescripciones higiénicas indispensables, le aconsejé que tomara la digitalina preventiva conforme a la técnica de que hablé y prescribí V gotas diarias durante una semana, seguida de suspensión por 3 días.

La enferma no tomó la digitalina y estuvo en su casa sin realizar, según dice, ningún trabajo que requiriera esfuerzo. Sin embargo, 10 días después solicitaba de nuevo ingresar al Hospital: había sobrevenido un segundo ataque de asistolia.

El día 1°. de mayo ocupó la cama 16 del Pab. 18.5 días antes habían comenzado de nuevo la hinchazón de los pies y de la cara, la disnea y la tos seca en accesos frecuentes, 3 días más tarde apareció diarrea que aún existe: 3 evacuaciones al día, líquidas, poco fétidas, no acompañadas de dolor abdominal. La orina se hizo de nuevo escasa -400 a 500 ce- y el vientre volvió a abultarse.

La encuentro de nuevo cianosada y disneica (32 respiraciones por minuto), con dilatación del corazón derecho, congestión pulmonar y congestión hepática, derrame ascitico pequeño y edema de las piernas. La taqui-arritmia es acentuada -130 por minuto- y el pulso es pequeño y desigual, la tensión arterial muy baja.

Someto a la enferma a reposo absoluto y a régimen lácteo exclusivo; ésto fue suficiente para que aumentara un poco la diuresis (750 c. c.) La leche en esta ocasión fue mal tolerada y aumentaron las evacuaciones a siete el día 3. Bastó mezclarle una tercera parte de agua segunda de cal para que desapareciera la intolerancia.

Figura 270

La curación fue rápida. El tratamiento digitalínico comenzó el día 3 y hasta el día 5 pudo notarse modificación en el pulso que de 115 que latía el primer día bajó a 94, a la vez que aumentó un poco de amplitud y disminuyó la arritmia, sin que aumentara ostensiblemente la presión arterial.

La diuresis aumentó desde el primer día para alcanzar su máximo el día 9 (2400 ce.) mientras que el peso disminuía progresivamente.

La tos fue demasiado tenaz los primeros días e impidió dormir a la enferma hasta el día 8 en que empezó a ceder la congestión pulmonar. Al día siguiente se suspendió la digitalina. El día 11 habían desaparecido los edemas y la disnea y quedaban unos cuantos estertores húmedos diseminados. Se reanudó la administración del tónico el día 12, fecha en la cual el pulso había recobrado sus caracteres de pequeñez y arritmia exagerada. La ascitis fue la última en desaparecer. El día 16 no quedaba ningún signo de la asistolia. Todo el tiempo que ésta duró, se mantuvo baja la presión arterial.

Quedó la enferma en observación cerca de un mes, sin que en ese período hubiesen aparecido signos de hiposistolia. (Véase la obs. núm. 9).

OBSERVACIÓN NUM. 3

M. Guadalupe C, de 31 años de edad, casada, originaria de Orizaba, ingresó al Hospital General el 18 de Octubre de 1919 y ocupa la cama 10 delPab. 17.

El padre, cardíaco, la madre, cancerosa. A la edad de 10 años padeció reumatismo poliarticular agudo, pulmonía en tres ocasiones, la última hace un año.

Ha 10 meses tuvo un ataque de ásistolia que llegó a la anasarca y que duró dos meses; 15 días después de su salida del Hospital, nuevo ataque de ásistolia, del cual estuvo curada dos semanas más tarde; 3 días después de su salida, tercer ataque que dura hasta la fecha: hinchazón que comienza por los pies, que se acentúa con el ejercicio y que ascendiendo llega hasta la cara; palpitaciones muy frecuentes que llegan a despertarla, dolores pungitivos en la región precordial, disnea de esfuerzo muy acentuada; tos seca desde que se inició la descompensación y que desaparece por unos días para volver en seguida. Orina 2 a 3 veces en 24 horas, en cantidad de 300 a 400 ce, la orina amarillo rojiza, con escaso sedimento blanquecino; bajo la influencia del tratamiento seguido en el pabellón (teobromina) aumenta en ocasiones la diuresis hasta llegar a 3 y aun 4 litros al día; pero 3 o 4 días más tarde vuelve la oliguria, aunque la medicación persista. Amenorrea desde hace 9 meses sin ningún otro trastorno del aparato genital. Insomnio tenaz, exagerado, al grado de dormir sólo 1 a 2 horas al día. Poca sed y poco apetito. Funciones digestivas normales. Adinamia pronunciada. Ha estado sujeta a régimen lácteo y lacto vegetariano sin sal; ha sido tratada con purgantes, digital a altas dosis, teobromina, fosfato y benzoato de sodio.

Exploración física.- Incorporada en lecho, con ortopnea de 48 por minuto, cianosis de los labios y de las extremidades, edema de los miembros inferiores y de la pared del vientre.

La punta del corazón a 18.5 cms. de la línea media y en el 6o. espacio intercostal y el borde derecho a 1 centímetro a la derecha del borde del esternón. Primer ruido desaparecido en la punta y reemplazado por soplo holosistólico intenso, rudo, que se propaga poco siguiendo la costilla y algo a los demás focos; segundo ruido fuerte, sobre todo en la base. Pulso de amplitud media, rítmico,igual y a 118 por minuto. Tensión arterial: 15-8 al Pachón. Venas yugulares turgescentes y con ondulación de falso pulso.

Alguna obscuridad, murmullo rudo y escasos estertores húmedos de medianas bulas en ambas regiones infraescapulares, con trasmisión disminuida de la voz. Vientre globuloso, derrame ascítico libre poco abundante; área hepática enorme: 19.5 cms. en la línea media, 21 en la paraesternal y 21.5 en la mamaria; la viscera es dura, la superficie es lisa.

Peso: 50.2 kgs. Orina: volumen 350 c. c, color amarillo obscuro, sedimento moreno. El análisis químico no revela lesión renal.

 

Figura 273

 

DIAGNOSTICO: Insuficiencia mitral descompensada. Cirrosis cardíaca. La asistolia se traduce por dilatación exagerada del corazón, congestión pulmonar y hepática, ascitis y edemas. La degeración cardíaca es avanzada, la asistolia rebelde.

Suspendo la medicación a que está sujeta y prescribo el régimen lacto-hídrico de reducción (en la forma descrita, pág. 43). La enferma ingiere sólo 1000 c. c. de esta mezcla. El día 20 se inicia el tratamiento con V gotas de la solución de digitalina al' / 1000. 24 horas más tarde el pulso disminuye de frecuencia (de 115 a 102) sin que se note modificación en sus demás caracteres. Al día siguiente prescribo además de la digitalina, 1 gramo de teobromina en dos obleas. Aumentan la amplitud del pulso y la tensión arterial, fenómenos que se acentúan el 23 y el 24 en que el pulso se hace amplio, duro a fuerza de ser lleno y con tensión arterial elevada, el número baja hasta 75 por minuto y no obstante estar ya en el 5o. día de tratamiento no sobreviene la crisis poliúrica, el volumen de orina se sostiene en los alrededores de medio litro y el peso sigue estacionario (50 kgs.) Era un caso evidente de disociación de los efectos de la digitalina; acción toni-cardíaca clara y falta de acción diurética. Practico la parecentesis y doy salida a 1800 c. c. de derrame ascítico; al mismo tiempo inyecto la digitalina (1 c. c. de aceite digitálico al  1/ 10000) El resultado es inmediato: la diuresis sobreviene rápida, copiosa y llega a 3300 c. c. ese mismo día a la vez que el peso disminuye 3 kilos. La enferma duerme profundamente en la noche. Al día siguiente la eliminación urinaria es de 3400 c. c. y disminuyen los edemas de los miembros y la congestión pulmonar y hepática; el edema del vientre desaparece. Se suspende el régimen lácto-hídrico y someto a la enferma a régimen lácteo exclusivo (1500 c. c. al día, en VII tomas). La crisis diurética se sostiene hasta que la enferma ha eliminado sus edemas y han desaparecido las congestiones viscerales; sin embargo, el hígado conserva dimensiones anormales por el elemento cirrótico agregado y el día 31, fecha en que termina la asistolia, mide 14.5 cms. en la línea, 15.5 en la paraesternal y 16 en la mamaria. El pulso se mantiene amplio, rítmico y de tensión arterial elevada hasta el fin de la asistolia.

El peso había disminuido 8.200 kgs. El número de respiraciones fue bajando progresivamente de 48 a 3 5, antes de que se estableciera la crisis diurética y disminuyera en algo la congestión pulmonar. Al iniciarse esa crisis bajó rápidamente a 25, para sostenerse entre esa cifra y la de 30 por minuto hasta la desaparición de la asistolia.

OBSERVACIÓN NUM. 4

Eulalio C, de 56 años de edad, casado, originario de Cholula, Pue., ingreso al Hospital General el 28 de abril de 1919 y ocupa la cama 4 del Pab. 9.

No   señala antecedentes hereditarios. Trabaja como cochero y acostumbra ingerir con frecuencia alcohol y pulque en cortas cantidades. Dice padecer desde hace 3 años dolores poco intensos, sobre todo nocturnos, en ambas tibias. Hace 2 años que empezó a tener, según diagnóstico médico, accesos de asma, que al principio fueron frecuentes, se distanciaron después y no han vuelto a presentarse desde hace 6 meses. Hace este mismo tiempo que padeció gripa y desde entonces tiene tos en accesos frecuentes, sobre todo en la noche, con expectoración escasa y blanquizca y a veces ligeras elevaciones de temperatura que duran sólo 2 a 3 días. Con los accesos sobrevino disnea de esfuerzo que se ha ido acentuando cada día más. Pocos días después de aparecer estos trastornos, empezó a hincharse de los pies, hinchazón que se acentuaba conel ejercicio y que ha ido aumentando hasta invadir el tronco y los miembros superiores. Tiene, muy de vez en cuando, palpitaciones. Orina 3 a 4 veces en el día y 2 en la noche y la orina es de color amarillo pálido, sin sedimento, y en cantidad aproximada de 2 litros en 24 horas. Antes de ingresar al Hospital, el volumen de orina era cuatro veces menor. Anorexia y mucha sed. El enfermo no duerme por la frecuencia de la tos y por la disnea.

Le han sido prescritos en el pabellón, un purgante salino el primer día, infusión de hojas de digital (0.50 y 0.40 grs.) en los dos siguientes, un purgante aceitoso algunos días más tarde y en los restantes bebidas diuréticas de estigmas de maíz, cafeína y benzoato de sodio, báquicos y expectorantes. Se logró que aumentara la diuresis; pero la tos, la disnea y los edemas no han sufrido modificaciones.

Exploración física.- Incorporado en el lecho, fuertemente cianosado de la cara y de los miembros, ortopnea de 25 por minuto con respiración ruidosa, escaso edema de la cara, yugulares turgescentes y con pulso venoso verdadero y edema abundante de la piel del tronco, el escroto y los miembros, sobre todo los inferiores, donde es violado, algo duro y dolorido a la presión.

Crecimiento del área precordial en el sentido transversal; el borde derecho a 1 1/2cms. del borde derecho esternal y la punta del corazón a 13.5 cms. de la línea media, sobre el 5o. espacio. Los ruidos cardíacos débiles, excepto en la base donde el segundo es intenso (en los días subsecuentes llegó a haber duplicación de este ruido); soplo holosistólico fuerte, no rudo, máximo en el foco tricúspide y propagado al mitral, sin que pudiera oírsele en la axila o el dorso. Pulso poco amplio, rítmico igual, en número de 72 por minuto, con tensión arterial disminuida.

Tórax ensanchado en su base, cilindrico, con desaparición de los huecos supra e infraclaviculares, respiración superficial, aumento de la sonoridad, excepto en las partes bajas donde es normal, murmullo débil, rudo y abundantes estertores húmedos y algunos roncantes diseminados en el tórax.

Área hepática crecida: 12 cms. en la línea media, 13enlaparaesternal, y 14 en la mamaria y la axilar anterior. La viscera dolorida a la presión, dura, de superficie lisa y animada de pulsaciones. Derrame ascítico de mediana abundancia (3 a 4 litros aproximadamente). Lesiones de intertrigo en el escroto y la cara interna de los muslos. El análisis de orina no revela lesión renal. Peso: 63.600 kgs.

DIAGNOSTICO: Insuficiencia funcional de la tricúspide por bron­quitis crónica y enfisema pulmonar. (Asma?) Asistolia que se manifiesta por dilatación del corazón, congestión pulmonar y hepática, edemas y ascitis.

Como en los casos anteriores, al hacerme cargo del enfermo el día 11 de mayo, suspendí el tratamiento anterior y ordené el régimen lacto-hídrico de reducción (1500 c. c. al día) y el reposo absoluto. El día 12 empezó la administración cotidiana de la digitalina (V gotas de la solución oficinal). En los primeros 6 días no se modificaron en nada los caracteres del pulso, la diuresis en lugar de aumentar sufrió una diminución que oscilaba alrededor de Vi litro y el peso fue disminuyendo muy lentamente hasta llegar a 60.9 kgs. el día 17; las manifestaciones de la asistolia seguían en el mismo estado.

Prescribo entonces, además de la digitalina, 1 gramo de teobromina al día y cambio el régimen lacto-hídrico por el lácteo exclusivo. La diuresis aumenta a 2500 c. c. el día 19 y 2200 el 20, sin que el peso disminuya en cantidad proporcional. Con solo ésto puede afirmarse que el enfermo ingiere más bebidas de las que le fueron ordenadas. Basta esta sencilla consideración para explicarlo. Normalmente la cantidad de agua que elimina el hombre por la vía pulmonar y la transpiración cutánea llega a 1500 c. c. al día; aceptando que el cardíaco, por el reposo en el lecho y el retardo de sus combustiones, elimine nada más 800 a 1000 ce, como sólo ingiere litro y medio de bebidas, quedan apenas 500 a 700 c. c. para ser eliminados por el riñon. Así, pues, todo lo quépase de esta cifra representa eliminación de líquidos re tenidos y a cada litro de orina en exceso deberá corresponder, sensiblemente, una diminución de 1 kg. en el peso del enfermo.

 

Figura 277

 

Si pues la diuresis llegaba a 2 litros o 2 Vi y el peso disminuía muy poco o seguía estacionario, podía afirmarse, sin temor de errar, que el paciente ingería más líquidos de los prescritos. El enfermo negó obstinadamente el hecho; pero yo, convencido de lo contrario, insistí con él sobre la necesidad absoluta de que se sujetara al régimen, so pena de que se prolongara por mucho tiempo la asistolia.

El día 25 se suspendió la medicación. El resultado de estos 13 días de tratamiento puede considerarse como nulo; apenas si el peso había disminuido 3.5 kgs. en los primeros días y el pulso había bajado a 75 por minuto sin que por ello aumentaran la amplitud o la tensión arterial.

Al suspender la medicación practiqué el vendaje compresivo de los miembros inferiores; la diuresis se mantuvo en las mismas cifras y el pulso se hizo amplio y de tensión arterial elevada a la vez que el peso disminuía lentamente.

Viendo el enfermo que la asistolia se prolongaba, acabó por confesar, a una nueva insistencia mía, que atormentado por la sed, tomaba todas las noches no menos de un litro a litro y medio de agua. Desde ese día empezó a disminuirse la cantidad de bebidas hasta suprimir el agua por completo el día 31. El resultado puede apreciarse en la gráfica: el peso disminuyó rápidamente 1, 2 y aun 3 kilos al día, en tanto que la diuresis se elevaba 3 y 4 litros bajo la influencia combinada de los vendajes, la digitalina y la teobromina que volvieron a ser prescritas. El pulso se mantuvo amplio, ritmicoyde tensión arterial muy alta hasta el fin de la asistolia.

El 6 de junio había desaparecido el soplo cardíaco y el área precordial disminuía de dimensiones. El día 10 al terminar la asistolia, la punta del corazón latía a 11. 5 cms. de la línea media, (2 cms. menos que al principiar el tratamiento) y el borde derecho correspondía al borde esternal, la congestión hepática y la ascitis, los edemas y la congestión pulmonar desaparecieron y quedaron sólo unos cuantos estertores de bronquitis. En los últimos 10 días de tratamiento el peso había disminuido 12.2 kgs. y apenas 5.5. en las tres primeras semanas.

Son tres las principales enseñanzas que se desprenden de esta observación. Ia.- La necesidad imperiosa de eliminar previamente los obstáculos circulatorios. En la época en que estudié este enfermo, no estando aún perfectamente convencido de esa necesidad y estimando ligeros los "barrages" del enfermo, no empecé, como debiera, por suprimirlos, esperando que la energía aumentada del miocardio bastara para ello. 2a.- La lentitud de acción de la digitalina en los tricuspidianos, sobre cuyas causas he hablado ya (pág. 25) y en razón de la cual se hizo esperar tanto la crisis poliúrica; en mitrales con "barrages" semejantes a los de este enfermo, basta la sola acción medicamentosa para eliminarlos con rapidez. 3a.- El interés capital del régimen de reducción de líquidos; mientras que el enfermo estuvo ingiriendo 2 1/2 a 3 litros diarios de bebidas, la asistolia no llegó a modificarse; bastó reducir esa cantidad para que se absorbieran los líquidos infiltrados. Un detalle de interés. El 30 de mayo se le dio al paciente, por error del servicio, 1 litro de bebida diurética; resultado: no obstante ser la diuresis de 2200 c. c, el peso aumentó 1/2 kilo en vez de disminuir un poco como en los días anteriores.

Recordaré que Potain consideraba contraindicada la medicación digitalínica en esta clase de cardíacos, (pág. 23).

OBSERVACIÓN NUM. 5

Francisco M., de 42 años de edad, soltero, originario de Polotitlán, Pue., ingresó al Hospital General el 27 de enero de 1920 y ocupa la cama 31 delPab. 8.

Sin antecedentes hereditarios. Hace 19 años que acostumbra tomar diariamente 3 litros de pulque, a la hora de las comidas y fuma desde hace 4 años una cajetilla de cigarros al día. Ha sido soldado en toda la época revolucionaria. Padeció tifo hace 4 años. Es un viejo tosedor.

Hace 16 meses comenzó a tener hinchazón délos pies, más marcada en las mañanas, pálida, dura y no dolorosa. Hace 7 meses que la hinchazón comenzó a crecer hasta invadir la pared del vientre y la cara, siendo desde entonces más acentuada con el ejercicio. Hace 4 meses el vientre aumentó de volumen y apareció en el epigastrio un tumor dolorido a la presión; ambas alteraciones desaparecieron bajo la influencia de un tratamiento médico. Tiene disnea de esfuerzo muy marcada, palpitaciones frecuentes, vahidos y sensaciones vertiginosas. Desde hace muchos años padece tos que se presenta en accesos frecuentes, sobre todo nocturnos, con expectoración mucosa, a veces sanguinolenta; la tos desaparece por dos a tres semanas para presentarse de nuevo. Orina tres veces en el día y una en la noche, y el líquido es de color amarillo obscuro, sin sedimento y en cantidad aproximada de 300 a 400 c. c. en 24 horas.

Conserva el apetito, hay sensación de peso en el epigastrio después de las comidas y tiene cuatro a cinco evacuaciones al día, líquidas, amarillentas, poco fétidas y raras veces acompañadas de dolor abdominal. Esta diarrea empezó hace varios meses (no precisa cuántos) y llega a desaparecer por algunos días. Se queja de lumbalgia, calambres en las pantorrillas, criestesia exagerada, ambliopia e insomnio. No ha estado sujeto a últimas fechas a ningún tratamiento médico.

Exploración física. - Cara pálida, abotagada, párpados edematosos, labios ligeramente cianosados, lengua húmeda y un poco saburral. Edema de las paredes torácicas y abdominales. La punta del corazón corresponde a la 6a. costilla y está situada a 12 cms. de la línea media: el borde derecho del área está 1 cm. afuera del borde esternal. El primer ruido débil, acompañado de soplo telesistólico fuerte que ocupa el pequeño silencio, que tiene su máximum de intensidad en la punta y enseguida en el foco aórtico y que se propaga con toda claridad a la axila y al dorso. Soplo diastólico corto, suave, en el foco aórtico y el tercer espacio izquierdo, junto al esternón. Aorta dilatada, dura, fácilmente palpable; aplicando directamente sobre ella el estetoscopio se perciben dos soplos suaves, uno sistólico y otro diastólico. Pulso amplio, rítmico, igual, que desaparece pronto bajo el dedo y en número de 64 por minuto; arteria un poco dura, tensión sensiblemente normal. No existen fenómenos de pulso capilar; el signo de Musset se esboza.

Área hepática crecida: 11.5,11 y 10 cms. respectivamente en las líneas media, paraesternal y mamaria. La glándula dura, dolorida a la presión, sobre todo en el lóbulo izquierdo. Área esplénica normal. No hay ascitis ni signos de congestión pulmonar. Edema abundante de color violado, un poco duro y no dolorido en los miembros inferiores hasta la altura de las rodillas.

El análisis de orina revela, para un volumen de 400 c. c, 12 grs. de urea por litro, 6.50 de cloruros, 0.55 de albúmina, así como algunos cilindros hialinos y granulosos. Peso del enfermo, 60.5 kgs.

DIAGNOSTICO:- Insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica de origen arterial (tipo de Hugdson), ateroma de la aorta y nefritis crónica. Asistolia que se manifiesta por dilatación del corazón, congestión hepática y edemas.

Someto al enfermo a régimen lacto-hídrico de reducción (1500 ce. al día) y el 29 de enero empieza la administración cotidiana de la digitalina (V gotas de la solución oficinal); al día siguiente se agrega 1 gramo de teobromina, en II cápsulas. Respeto la eliminación intestinal y no prescribo ningún tratamiento para corregirla. La crisis diurética se inicia antes de las 24 horas y alcanza su máximo el día Io de febrero en que llega a 3 litros; en ese mismo día desaparecen las evacuaciones diarreicas. El pulso sigue con los mismos caracteres, sin que pueda percibirse la más ligera modificación. Suspendo el régimen lacto-hídrico y ordeno el lácteo exclusivo; la repugnancia que el enfermo siente por la leche, hace que sólo tome 1 litro. El día 2, en plena crisis diurética, el pulso aumenta de amplitud y sube la tensión arterial; al terminar la crisis poliúrica el día 4, recobra el pulso sus caracteres normales y la diuresis se sostiene alrededor de medio litro hasta el día 8 en que se termina la asistolia.

El día 5, quebrantando la dieta, toma el enfermo algún platillo que le ocasiona diarrea: nueve evacuaciones líquidas, amarillentas, fétidas y que provocan dolor abdominal. Al día siguiente prescribo un purgante (aceite de ricino, 40 gms.), con lo que desaparecen los trantornos intestinales. Esos dos días no fue posible recoger la orina.

Es de observarse que la bradicardia de los primeros días desapareció tan luego como el enfermo hubo vaciado sus edemas, no obstante seguir sujeto a la medicación digitalínica. Durante la crisis poliúrica hubo hipertensión arterial y amplitud marcada del pulso. El peso del enfermo fue disminuyendo paulatinamente de 60.6 a 48.2 kgs. El día 9 habían desaparecido todas las manifestaciones de la asistolia.

OBSERVACIÓN NUM. 6

Venancio O., de 29 años de edad, soltero, originario de San Miguel, E. de Méx., ingresó al Hospital General el 8 de febrero de 1920 y ocupa la cama 10 del Pab. 8.

Sin antecedentes hereditarios de interés. Dice no haber padecido ninguna enfermedad anterior. Comenzó a estar enfermo hace dos años con disnea de esfuerzo y palpitaciones. Hace cuatro meses empezó a tener edemas palpebrales, más marcados al despertar; mes y medio después habían desaparecido. Hace un mes apareció ligera hinchazón de los pies, que fue aumentando y aún persiste y que se exagera con el ejercicio. La disnea se presenta ahora aun en reposo. Tiene tos seca, frecuente, desde hace dos semanas. La orina es de color amarillo obscuro, con escaso sedimento blanquizco, en cantidad aproximada de 300 c. c. en 24 horas y emitida en tres micciones en el día y una en la noche. Insomnio marcado. Nada especial que señalar en el funcionamiento de los demás aparatos. El enflaquecimiento ha sido pronunciado. No ha estado sujeto a ningún tratamiento médico.

Exploración física - Pálido, cianosado, incorporado en lecho, disneico (28 respiraciones por minuto). Temblor catado en la región precordial; la punta del corazón late en el 5o espacio a 11.5 cms. de la línea media. Debilidad de los ruidos cardíacos, el primero desaparecido en la punta y substituido por soplo holosistólico rudo, poco intenso, máximo en el foco mitral y propagado a la axila; el segundo ruido, en ese mismo foco mitral, no se oye y en los otros es muy débil. Pulso pequeño, rítmico, igual y en número de 98 por minuto; la tensión arterial muy baja. Las yugulares abultadas y animadas de falso pulso venoso.

Congestión pulmonar intensa: disminución de la claridad normal, debilidad y rudeza del murmullo, abundantes estertores húmedos diseminados y numerosos sobre todo en las regiones infraescapulares. Área hepática crecida: 16 cms. en la línea media, 15 en la paraesternal y 14 en la mamaria. La viscera dura, dolorida a la presión y animada de falso pulso hepático. Área esplénica normal. Edema abundante, violado y blando en los miembros inferiores hasta la altura de las rodillas. El análisis de la orina no revela lesión renal. Peso del enfermo, 49.8 kgs.

DIAGNOSTICO:-Insuficiencia mitral descompensada, Hiposistolia que se traduce por ligera dilatación del corazón, edemas y congestiones hepática y pulmonar.

El día 9, después de ordenar el reposo absoluto, prescribo el régimen lacto-hídrico de reducción y empieza la administración cotidiana de la digitalina (V gotas de la solución al 1/1000), a la que se agrega al día siguiente la de 1 gramo de teobromina. El mismo día 9 tuvo el enfermo seis evacuaciones diarreicas que no volvieron a presentarse. El día 10 aumentó la diuresis a 1400 c. c. y la eliminación de cloruros fue ese día de 15.14 grs., en tanto que la víspera había sido de 2 gramos en 24 horas. Dos días más tarde habían desaparecido los edemas lo mismo que el insomnio, la diuresis era de 500 c. c. y entre esta cifra y la de 900 se sostuvo hasta el día 16 en que desaparecieron las congestiones hepática y pulmonar.

La tensión arterial fue siempre muy baja y la amplitud del pulso sólo aumentó en los días en que fue abundante la eliminación urinaria. La inestabilidad del número de pulsaciones puede apreciarse en la gráfica: la digitalina fue importante para hacer disminuir la frecuencia del pulso, que aumentó, por lo contrario, al terminar el esbozo de crisis poliúrica. La disminución de peso fue de 5.300 kgs. en los cuatro primeros días. La cifra de respiraciones no llegó a modificarse; al terminar la congestión pulmonar persistieron tos flemosa y estertores de bronquitis.

 

OBSERVACIÓN NUM. 7

M. Juana S., de 38 años de edad, casada, doméstica, ingresó al Hospital General el 18 de febrero de 1920 y ocupa la cama 23 del Pab. 19.

El padre cardíaco, la madre tuberculosa. Acostumbra tomar desde hace muchos años dos a tres litros de pulque al día, a la hora de las comidas. Ha tenido nueve hijos, sanos. Padeció sarampión, escarlatina y tifo en la infancia y reuma poliarticular agudo hace siete años. Dos años más tarde empezó a tener palpitaciones que se han hecho frecuentes. Hace seis meses principió a tener tos en accesos frecuentes, con expectoración blanco-amarillenta y tres meses más tarde se acompañó de disnea después de los accesos o los esfuerzos y de hinchazón de la cara, más marcada al despertar, hinchazón que acabó por generalizarse y se acompañó de crecimiento del vientre y oliguria extrema, 100 a 200 c. c. al día de orina amarillo rojiza y sedimentosa, trastornos todos que aun persisten con la sola modificación de la diuresis que ha aumentado a medio litro aproximadamente, emitido en dos micciones en el día y una en la noche. Vahídos, anorexia, insomnio. Ninguna otra cosa de interés que señalar. No le ha sido prescrito ningún tratamiento médico.

Exploración física- Incorporada en el lecho, disneica (30 respiraciones por minuto), cianosis pronunciada de la cara y las manos, yugulares turgescentes edema de la piel del tronco y muy abundante, violado y no doloroso en los miembros inferiores.

Punta del corazón a 11.5 cms. de la línea media, tras la 6a costilla: temblor catario en la región precordial; ruidos cardíacos débiles: soplo holosistólico intenso y rudo en la punta, con propagación a la axila; soplo diastólico suave, máximo en el tercer espacio izquierdo, junto al esternón y que apenas se propaga hacia abajo. Pulso pequeño, rítmico, igual, en número de 102 por minuto, tensión arterial baja. Obscuridad a la percusión en ambas regiones Ínfraescapulares y disminución de la claridad en las regiones altas; abundantes estertores húmedos de medianas y gruesas bulas en las zonas obscuras.

Vientre abultado, de batracio; derrame ascítico libre, de mediana abundancia; área hepática crecida 10, 12 y 13 cms. en las líneas media, paraesternal y mamaria, respectivamente; la glándula dolorida a la presión y animada de falso pulso. La orina contiene, para un volumen de 500 c. c, 10.15 de urea y 5.6 grs. de cloruros por litro, así como huellas de albúmina.

DIAGNOSTICO: Insuficiencia mitral e insuficiencia aórtica de origen endocardíaco. Asistolia que ha llegado a la anasarca.

El día 20 someto a la enferma al régimen lacto-hídrico de reducción (1500 c. c. al día) y a reposo absoluto. Doy salida, mediante punción abdominal al derrame ascítico (3 litros) e inyecto 1 c. c. de aceite digitálico al 1/10000 ( 1/10 de miligramo de digitalina), con objeto de salvar la barrera hepática. La diuresis torrencial sobreviene rápida y llega ese mismo día a 514 litros; la eliminación de cloruros se eleva a 6.10 grs. por 1000, o sea 33.55 grs. en 24 horas. Al día siguiente prescribo, además, 1 gramo de teobromina: la diuresis llega a 61/2 litros y la eliminación de Na, Cl, a 39 gramos. El pulso conserva los mismos caracteres de pequenez e hipotensión.

El día 22 practico el vendaje compresivo de los miembros inferiores: aumentan la amplitud del pulso y la tensión arterial hasta pasar en algo de los límites normales y la diuresis es de 5 litros con eliminación de 22.5 grs. de cloruros. El día 23, disminuida considerablemente la congestión hepática, suprimo las inyecciones de aceite digitálico y administro en su lugar V gotas de la solución oficinal de digitalina; sobrevienen ese mismo día 4 evacuaciones diarreicas, no fétidas e indoloras, trastorno que desaparece el día 24. La diuresis vuelve rápidamente a las cifras normales y la eliminación de cloruros disminuye a 4.5 grs. el día 26, fecha en que termina la asistolia. La amplitud y la tensión arterial que habían sido muy bajas los dos primeros días de la crisis y que habían aumentado en los dos días siguientes, volvieron a los límites de la normalidad al desaparecer la asistolia. Es de observarse que el número de pulsaciones, en lugar de disminuir, aumentó durante la crisis, para volver al día siguiente de terminada la descompensación, a sus cifras iniciales.

Las variaciones sufridas por el peso traducen exactamente la eliminación de líquidos retenidos. En los seis días que bastaron para lograr la curación, el peso disminuyó 23.300 kgs. (de 68.5 a 45.2) y la cantidad de orina eliminada fue de 22 litros, a los cuales hay que agregar los 3 de derrame ascítico que fueron extraídos, o sea un total de 25 kilos aproxi­madamente, cifra que debía disminuir el peso de la enferma. Si a los 68.5 kilos de peso inicial agregamos 9, correspondientes a las bebidas adminis tradas y del total -77.5- restamos los 25 kilos de eliminación, veremos que para obtener la cifra de 45.2 del peso final, sobran 7.5 kilogramos, que son los que corresponden a las evacuaciones normales y diarreicas (2 litros) y a la eliminación pulmonar y la transpiración cutánea (los 5.5 restantes, para un lapso de 6 días). En páginas anteriores había afirmado que la eliminación de agua por estas dos últimas causas, en un cardíaco asistólico que guarda reposo, debía estimarse en 1000 c. c. diarios, aproximadamente, en lugar de los 1500 del estado normal. Este caso, como se ve, es una comprobación de dicho aserto.

En cuanto a las otras manifestaciones de la asistolia, fueron desapareciendo rápidamente. El día 26 no quedaba ninguna manifestación de la asistolia.

La enferma pidió su alta algunos días más tarde; al dársela le hice las recomendaciones de orden higiénico que son de rigor y le aconsejé la digitalina preventiva. Con los primeros días de marcha y de esfuerzos se inició pronto la segunda descompensación y cuando la enferma recurrió a la digitalina era ya tarde, la asistolia se había instalado y, pese a la medicación, continuaba avanzando, ya que la paciente no guardaba ni el reposo ni la dietética indispensable. Tres semanas después de su salida, ingresaba de nuevo al hospital, en las mismas condiciones que la primera vez.

OBSERVACIÓN NUM. 8

Luisa C, de 56 años de edad, soltera, originaria de Guadalajara, Jal., ingresó al Hospital General el 3 de febrero de 1920 y ocupa la cama 16 del Pab. 18.

Sin antecedentes hereditarios. Trabaja en los quehaceres domésticos, fuma desde pequeña una cajetilla de cigarros al día, costumbre que abandonó hace dos años, en vista de las bronquitis frecuentes de que padecía. Acostumbró tomar desde su juventud hasta hace tres años, cortas cantidades de alcohol y pulque a la hora de las comidas. Padeció tifo hace veinte años y hace diez entró a la menopausis.

 

Desde septiembre del año próximo pasado tiene tos que se presenta en accesos frecuentes, sobre todo nocturnos, con expectoración blanquizca, mucilaginosa y aereada. Con ocasión de la tos o el ejercicio aparece disnea, que a últimas fechas se ha presentado independientemente de esas causas y de preferencia en las noches. A fines del mes pasado se exacerbaron estos síntomas y se acompañaron, además, de insomnio y calambres en las pantorrillas. La orina es escasa, alrededor de medio litro, amarillo obscura, sin sedimentos y emitida en dos a tres micciones en el día y otras tantas por la noche. Las palpitaciones son frecuentes. Ninguna otra anormalidad que señalar. No ha estado sujeta a tratamiento médico.

Exploración física- Palidez de la piel y las mucosas de la cara, arterias temporales sinuosas y algo duras. Área precordial de dimensiones normales, ruidos cardíacos intensos y vibrantes, el segundo con timbre metálico en la base; extrasístoles ventriculares que hacen arrítmicas las revoluciones cardíacas; soplo sistólico fuerte de intensidad máxima en la punta y con propagación a la axila. No es palpable el cayado de la aorta. Pulso pequeño, arrítmico y apenas desigual, en número de 84 por minuto; la arteria algo endurecida y la tensión baja.

Abundante estertores húmedos de bulas pequeñas y medianas en las regiones infraescapulares y algunos secos roncantes diseminados. Área hepática normal. No hay edemas. La orina emitida el día 5 (750 c. c.) revela eliminación de 4.80 grs. de urea y 3.12 de cloruros en 24 horas. No hay albúmina ni elementos figurados del riñon.

DIAGNOSTICO: Insuficiencia mitral compensada. Nefritis crónica esclerosa. Manifestaciones urémicas respiratorias.

El tratamiento tendió a combatir la mala eliminación renal y el éxito que con él se obtuvo vino a comprobar la exactitud de la indicación. A pesar de que los trastornos morbosos dependían de mal funcionamiento del riñon y de que en la historia de la enferma no existe ninguna hiposistolia, creí útil la administración de la digitalina a dosis mínimas, para combatir el comienzo de debilidad cardíaca que denunciaba la disnea de esfuerzo. El resultado vino a demostrar que esta indicación estaba errada.

El día 5 someto a la enferma a reposo y al régimen lacto-hídrico y prescribo 1 gramo de teobromina y V gotas de la solución de digitalina.

A las 24 horas la diuresis aumenta a 1650 c. c. y se sostiene en esta cifra por dos días más; sobrevienen descargas de urea que llegan a 18 gramos el día 6 y a 21,12 y 20 en los tres días siguientes, para disminuir después rápidamente. La cifra de cloruros se sostuvo, por lo contrario, entre 4 y 6 gramos los cuatro días que duró el régimen lacto-hídrico. La disnea nocturna y la tos desaparecieron a los tres días de tratamiento. La amplitud del pulso y la tensión arterial aumentaron muy poco a las 48 horas, a la vez que se mantenía igual la frecuencia.

Al 7o día de tratamiento, sobrevino la intoxicación digitalínica: el pulso se hizo pequeño, con caracteres de alternante extrasistólico que fingía bradicardia y la tensión arterial se hizo muy baja. Las extrasístoles ventriculares eran rimadas, una contracción normal y otra débil. Se suspendió inmediatamente la digitalina; los trastornos persistieron hasta el día 19. El pulso había tomado distintos caracteres y hora era bigeminado, ora "couplé": se contaban sólo 36 pulsaciones en la radial, mientras que había doble número de contracciones cardíacas; una fuerte y una muy débil aproximada y seguida de pausa compensadora.

Al desaparecer los trastornos urémicos, quedaron unos cuantos estertores de bronquitis, la que fue tratada con 1 gramo de tiocol y 0.50 de Dower, en V cápsulas. El día 14 se agregó pan a la alimentación y el 20 se autorizó la alimentación mixta. Quedó la enferma en observación hasta el día 28 sin que hubiera vuelto a presentarse ningún trastorno. La diuresis oscilaba alrededor de litro y medio y la eliminación renal era satisfactoria.

OBSERVACIÓN NUM. 9

Josefa M., (véase obs. núm 2) insuficiente mitral compensada, después de haber curado del segundo ataque de asistolia, fue sujetada 27 días al tratamiento preventivo por la digitalina a dosis mínimas.

En la gráfica número 8 pueden verse las modificaciones sufridas por el pulso y la diuresis bajo la influencia del tónico.

Claramente se advierte que tan luego como éste se suspende, el corazón acelera sus contracciones hasta alcanzar cifras de 130 y 145 por minuto. A la vez que alteraciones en la frecuencia, las hay también en los otros caracteres: las contracciones se hacen débiles, pierden el pseudo-ritmo logrado con la medicación, para hacerse completamente desordenadas; las extrasístoles se hacen casi tan numerosas como las contracciones normales y gran número de aquéllas no logran transmitirse al pulso, que simula bradicardia; la tensión arterial cae rápidamente, así como la amplitud de las pulsaciones.

Basta la administración de Vio de miligramo de digitalina por uno o dos días, para que el pulso baje a 90 o 100 y recobre su amplitud y cierto ritmo, a la vez que aumenta la tensión arterial.

El volumen de orina sufre oscilaciones de 300 a 500 y aun 800 c. c. en más o en menos, según que se administre o se suprima el tónico y ésto, fuera de toda existencia de edemas o congestiones viscerales. Igual comprobación puede hacerse en la gráfica núm. 9, correspondiente a los meses de enero y febrero del presente año. Por eso afirmo (pág. ) que si bien es cierto que la digitalina es fuertemente diurética sólo cuando hay las retenciones intersticiales de la hiposistolia, también es cierto que tiene cierta acción diurética evidente, cuando menos en los cardíacos, fuera de la existencia de todo edema o congestión pasiva visceral.

De los 27 días que duró la enferma en el Hospital después de la curación de la asistolia, 21 días tomó la digitalina, o sean algo más de 2 miligramos, sin que en todo ese tiempo hubiera yo podido observar el menor signo de intoxicación digitálica.

Al darse de alta a la paciente, le recomendé que continuara la medicación: V gotas durante 5 días, suspensión de 3, y que estuviera a verme con frecuencia para observar los resultados. La enferma siguió religiosamente la medicación y obligada a servir como doméstica, descuidó en muchas ocasiones las reglas de higiene que se refieren al trabajo. Volvía con frecuencia al Hospital para hacerse examinar y en cuatro y medio meses no vi presentarse signos de hiposistolia, ni aparecer nunca manifestaciones de intoxicación.

Por dificultades económicas se vio obligada a suspender el empleo del tónico, a la vez que continuaba con igual género de ocupaciones: a los doce días empezó un nuevo ataque de asistolia.

Reingresó al Hospital General en noviembre (cama 11, Pab. 18). En esta vez no me fue posible atender la descompensación; pero es de advertirse que una vez lograda la curación de ésta y no obstante tomar XXX gotas de tintura de estrofantus al día y de guardar reposo, con el menor motivo aparecían señales de hiposistolia, al grado de que la congestión pasiva pulmonar tendía a hacerse crónica. Este hecho es tanto más significativo, cuanto que, como vimos, había podido trabajar cuando estuvo digitalinizada, cuatro y medio meses en un oficio relativamente rudo como es el de doméstica.

Las palpitaciones y el dolor pungitivo de la región precordial eran frecuentes y la congestión pulmonar ligera, cuando me hice nuevamente cargo de la enferma el 18 de enero. Desde esa fecha ha vuelto a tomar V gotas de la solución de digitalina por períodos de ocho a diez días, seguidos de suspensión por dos a tres. La congestión cedió rápidamente; las palpitaciones y el dolor, sin llegar a desaparecer, se atenuaron considerablemente. La inestabilidad del equilibrio circulatorio, que hacía apuntar la hiposistolia con el menor motivo, se modificó muy pronto de modo favorable.

Si comparamos entre sí las gráficas 8 y 9, obtenida ésta cerca de un año después de la primera, podrá notarse que el efecto de la digitalina es tan marcado y rápido en la última como lo fue en la otra. No obstante haber sido digitalinizado el corazón durante largos meses, sigue tan obediente al freno del medicamento, como lo estaba al comenzar. Un hecho significativo: después de dos años de estar en amenorrea, fuera de todo padecimiento ginecológico, ha vuelto a establecerse la pérdida sanguínea desde el mes de febrero del año en curso.

No me sería posible transcribir todas mis observaciones, que fueron, como he dicho, en número de 20.

De ellas he escogido, para relatarlas, las más demostrativas o las que presentan algún interés particular. Compulsándolas todas, es como he podido escribir este trabajo

VI

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Los resultados que obtuve quedan ya consignados, en su gran mayoría, formando cuerpo de doctrina en los diversos capítulos de este trabajo. Las enseñanzas especiales de cada caso han sido expuestas al tratar de cada uno de ellos. Fuera inútil repetición el considerarlos nuevamente y sólo quiero aquí tratar de ciertos puntos que revisten interés capital.

Como puede verse, en todos los casos tratados bastaron las pequeñas dosis de digitalina para dominar el ataque de asistolia, salvo en la segunda descompensación presentada por la enferma Juana S. de la observación num. 1. La indocilidad de la enferma para someterse al régimen alimenticio, fue seguramente una de las causas de este fracaso.

Los éxitos obtenidos lo mismo se lograron en nútrales que en mitroaórticosy lo mismo en la primera que en la segunda o la tercera asistolias y aun en casos de degeneración cardíaca avanzada.

Con excepción del insuficiente tricúspide de la observación núm. 4, en todos los otros casos la curación se obtuvo rápidamente, de 6 a 14 días, por avanzada que estuviese la asistolia. Con seguridad que las altas dosis no hubieran podido producirla con mayor rapidez. Y aun en el mismo caso de la insuficiencia tricúspide, la curación se obtuvo en realidad en los últimos diez días de tratamiento, ya que en los veinte primeros el enfermo fue el causante del poco éxito, por no seguir el régimen impuesto.

No sólo no creo que con las altas dosis de digital o digitalina se hubiera podido obtener un éxito más completo y más rápido, sino que en varias de mis observaciones se obtuvo éxito con las pequeñas dosis después de haber fracasado con las grandes. Nunca he visto, encambro, afirmada la proposición contraria. Están ahí para demostrarlo los casos 2, 3 y 4 en que recibí a los enfermos en plena asistolia después de haber sido fuertemente digitalizados. El caso 3 es particularmente instructivo: asistolia rebelde que data de más de medio año, con degeneración profunda del miocardio y que ha sido tratada por cuatro meses en dos diversos servicios del hospital, mediante reposo, régimen lácteo exclusivo, diurético y digital a alta dosis, sin que en todo ese tiempo se hubiera podido lograr que acabara la asistolia; mejoría sí, pero nunca curación completa. Bastaron once días de tratamiento conforme a la nueva técnica para ver dominada la asistolia que se había hecho crónica. Es de notarse que la medicación empleada por mí, fue casi la misma que la prescrita anteriormente; la variación sólo era de técnica.

En el caso de la observación núm. 2, la enferma había tomado 0.80 grs. de hojas de digital, en infusión, cantidad equivalente a la administrada en 8 días de tratamiento conforme a la nueva técnica (8/10 de miligramo de digitalina). Compárese el resultado obtenido con este proceder que deja a la enferma en plena asistolia y con eliminación urinaria que nunca pasó de 1500 c. c. al día, al que se obtuvo con la nueva técnica que en ocho días hizo desaparecer la asistoliay elevó la diuresis a una cifra dos veces mayor. Cierto que en este caso debe haber influido, además, la mala calidad de la digital administrada, porque al hacerme cargo de la enferma no había señales de impregnación digitálica, no obstante que no era aún tiempo de que el tónico se hubiera consumido. Fuera de desearse, en interés de los enfermos, que se exija de las farmacias el que tengan hojas de digital estabilizadas.

En el caso número 4 fracasaron las altas dosis de digital, lo mismo que fracasaron al principio las pequeñas de digitalina. La transgresión del régimen alimenticio fue una de las causas principales, lo que viene a ser una comprobación del precepto de que todo cardíaco infiltrado debe ser sometido a un régimen severo de reducción de líquidos.

En la observación núm. 1 pueden apreciarse los resultados inconvenientes de permitir el ejercicio y la alimentación clorurada tan luego como termina la asistolia. Después de un período en que el metabolismo ha estado hondamente perturbado, es medida de elemental prudencia la de prolongar el reposo y el régimen hipoclorurado algunos días después de lograda la compensación.

Comparando entre sí las diversas observaciones, salta a la vista que la crisis diurética sobreviene lo mismo con tensión arterial baja que normal o elevada. A menudo hay hipertensión que se inicia al mismo tiempo que la crisis; pero en ocasiones aparece cuando ésta va en su declinación o cuando ya ha concluido, así como también puede precederla.

Por lo que toca a la frecuencia del pulso, puede notarse en varias observaciones que después de la primera fase de retardo que sigue a la administración de la digitalina, sobreviene a menudo una fase de ligero aumento del número, durante la crisis poliúrica, aumento que es de 10 y aun 20 pulsaciones por minuto y que desaparece cuando el enfermo ha vaciado sus edemas. Este hecho que, diré de paso, no lo he visto señalado, no debe confundirse con la disociación de los efectos toni-cardíaco y diurético de la digitalina.

Dicha disociación no es en realidad tan rara como se cree: pude encontrarla en cinco casos de los veinte estudiados. Reviste dos formas: retardo del pulso sin diuresis (tipo-obs. núm. 3) y diuresis sin retardo (tipo-obs. num. 7). Con tan pocos casos como son los míos, no me es posible formar un criterio sobre su causa; señalaré, sí, que mis observaciones comprueban en lo absoluto las ideas de Hayem, quien ha encontrado el retardo sin diuresis cuando existen dilatación y debilidad excesivas del miocardio y diuresis sin retardo en cardíacos que llegan vigorosos a la asistolia. Puede, pues, concederse a esta disociación algún valor pronóstico, útil de conocer. Sólo habrá que descartar la posibilidad de que el segundo caso se trate de compresión del neumogástrico por ganglios tuberculosos, como lo ha señalado Mercklen y en el primero, de coexistencia de lesión renal que cierre el filtro.

Por lo que toca a la administración de la digitalina preventiva, en cinco enfermos en quienes pude implantarla durante 20 a 30 días y en un caso, durante largos meses, no llegué a observar nunca la asistolia terapéutica, ni siquiera signos de intoxicación digitalínica, aunque fue se leve, ni vi tampoco que se estableciera la costumbre para el medicamento. Pude ver en cambio, que en el caso seguido por largos meses, la digitalina había tenido un poder preventivo evidente para el nuevo ataque de asistolia.

Por todo lo anterior, creo estar autorizado para formular las siguientes conclusiones:

la.-En la práctica, debe preferirse la digitalina cristalizada a las hojas de digital, en razón de la dificultad que hay de saber sobre el estado de dichas hojas.

2a. -Con las pequeñas dosis de digitalina se obtienen todos los efectos del medicamento: toni-cardíaco, diurético, cardio-sedante y de mantenimiento del corazón, rápidos y seguros todos ellos.

3a.-Las altas dosis de digitalina o digital son, al parecer, peligrosas y en todo caso, completamente inútiles, ya que tenemos las pequeñas que les son superiores. No hay, pues, razón para emplearlas y deben desaparecer de la terapéutica.

4a.-La digitalina a dosis mínimas puede ser empleada con ventaja en el período de compensación que sigue a la asistolia. Nada podría en rigor afirmar sobre su acción preventiva; pero mi impresión personal es la de que tienen un real poder preventivo de las nuevas descompensaciones.

 


 

[1] Arnozan, Precis de Thérapeutique. París. 1907. II tomo, pág. 124. 2

[2] Dieulafoy, Manuel de Phatologie Interne. París, 1911. Homo, pág. 848.

[3] Fiessinger, Traite des maladies dit coeur el de Paorte. París, 1907, pág. 59.

[4] Pouchet. Précis de Pharmacologia et de Maüere Medícale. París 1907, pág. 342.

[5] Pouchet, Loe. cit, pág. 344.

[6] Fiessinger, Loe. cit., pág. 59.

[7] Gastón Lyon, Clinique Thérapeutique. París 1908, pág. 922

[8] Huchard, Thérapeutique Clinique, París 1909, págs. 417 y 419.

[9] Mayor, La diurése et les agents diurétiques. Congreso de Lyon, 1911.

[10] Courmont y Genet, citados por Gastón Lyon.

[11] Pouchet, Loe. cit., pág. 367.

[12] Huchard, Thérapeutique Clinique, pág. 403,

[13] Huchard, Traite Clinique des maladies du coeur et des vaissema. París, 1803. págs. 393 y 395.

[14] Fiessinger. Loe. cit., pág. 144.

[15] Gallavardin, Précis des maladies du coeur et de Paorie. París 1908, pág. 480.

[16] Pouchet, Loe. cit., pág 315.

[17] Huchard y Fiessinger. La Thérapeuti nue en vmgt médicaments. París, 1918. pág. 80.

[18] Rabow, La digitale employéc d'úne facón contnue. Sémaíne Médicale, Paré, l°de junio de 1910.

[19] Cloetta, cit do por Manquat.

[20] Manquat, frailé elementaire de Thérapeutique. París 1920 III tomo, pág. 34

[21] Manqual, Loe. cil., Tomo III, pág. 35.

[22] Huchard. Traite Clinique des maladies dn coeur et des vaisseaux. París 1893, págs. 397 y 398. Ningún comentario mejor sobre la actitud de Huchard, que en sus últimos años fue precisamente uno de los promotores del nuevo método de las dosis fraccionadas, que el contenido en el siguiente párrafo de uno de los más grandes maestros contemporáneos«... el deber del hombre de ciencia no es petrificarse en el error, sino adaptarse continuamente al nuevo medio científico, que el vigor cerebral está en moverse, no en "anquilosarse" . . . Variación supone vigor, plasticidad, juventud; fijeza es sinónimo de reposo, de pereza cerebral, de petrificación de pensamiento... Con sinceridad simpática ha dicho un científico: "Cambio porque estudio" Todavía sería más noble y modesto declarar: "Cambio, porque estudian los demás.» S. Ramón y Caja). Discurso de recepción en la Real Academia de Ciencias.

[23] Lasolución oficinal dedigitalina cristalizada esal 1/1000. 50 gotas de esta solución clorofórmica equivalenalce.

[24] Huchard y Fiessinger. Loe. cit. Págs. 81 y 108.

[25] Huchard. Les trois doses de ¡a digitaline. París, 1911. Thérapeutique Clinique París 1917, pág. 405.

[26] Los granulos de digitalina tienen el inconveniente de que pueden recorrer el tubo digestivo sin disolverse, o cuando menos, ser lentamente absorbidos.

[27] Huchard y Noel Fiessinger, La valeur din réiique de laponction plenrale chez les cardiaques et les rénaux. Joumal des Practicieus. París 1906.

[28] En un caso de este género, atendido en el Pab. 9 logré así que desaparecieran casi completamente los edemas en un plazo de 4 días. Tratábase de un insuficiente mitro-aórtico que llevaba año y medio en asistolia y para el cual habían sido insuficientes la digital a dosis elevadas, las paracentesis repetidas y las punciones de las piernas. Evacuado previamente el derrame ascítico de 10 litros y repetidas las punciones que dieron salida a muy poco líquido, practiqué la compresión de los miembros, a la vez que se sometió al enfermo a un régimen severo de reducción y a la digitalina (V gotas al día), 4 días más tarde el edema de los miembros casi había desaparecido -después de año y medio- y la disminución de peso era de 24 kilos. Una enfermedad febril, probablemente neumonía, que revistió carácter fulminante, acabó con la vida del enfermo en 30 horas, sin que los signos clínicos ubiesen podido permitir un diagnóstico definitivo de la enfermedad intercurrente. La congestión pulmonar intensa de que padecía el enfermo, consecutiva a la cardiopatía, ahogaba las signos estetoscópicos. El dolor era vivo en la base del hemitórax derecho, la disnea intensa, elevación de temperatura a 39°, sed, desesperación, 125 pulsaciones muy pequeñas y cerca de 59 respiraciones por minuto. No fue posible practicar la necropsia.

Véase: Achard y Demange. Le partage des liquides entre les mileux vitaux. Sémaine Medícale. París, lo. de julio de 1907.  

[29] Fiessinger. Loe. cit., pág. 75.

[30] La técnica para realizar este tratamiento preventivo varia con los diversos autores. Mercklen da un día a la semana la dosis de 1/4 de miligramo de digitalina y Mayorutiliza las hojasdedigital a la dosis de 0.10 en inftisión, los 3 primeros dias de cada semana. (Véase Presse Medícale, 27 de enero de 1912) Fuera inútil comentar estas variaciones, ya que en muchos puntos del trabajo he insistido sobre los diversos problemas a discusión que entrañan estos procedimientos.